神外压疮_院外压疮

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神经外科重症病人压疮评估及护理

作者:吴灿霞，林婵兰，张玉芳，庄锦屏 出处:创新医学网

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摘要:降低神经外科危重病人压疮的发生率。[方法]根据人民卫生出版社出版全国高等院校教材《护理学基础》第3版中压疮危险因素评估表，对160例神经外科重症病人的皮肤进行评分并制订方案，落实有效的护理措施。[结果]160例压疮高危病人(≤16分)中发生压疮2例。[结论]神经外科重症病人易发生压疮，及时进行皮肤的评估并采取相应护理措施，可降低压疮发生率、提高基础护理质量。

选择字体大 重症神经外科病人常有严重的肢体活动障碍，意识障碍，病情危重，长期卧床不起，不能自行翻身，因此压疮的发生率高，是护理工作中较为棘手的问题。发生压疮会增加护士工作量，有效预防和治疗压疮，既减轻病人的痛苦又避免医疗资源的浪费[1]。2006年1月—2008年4月对我科160例重症病人的皮肤进行评估及护理，现报告如下。资料与方法

1.1 一般资料

2006年1月—2008年4月收住我科重症神经外科病区的病人，根据人民卫生出版社出版全国高等院校教材《护理学基础》第3版中压疮危险因素评估表进行压疮危险因素评估，把总分≤16分的压疮高危病人160例作为护理对象，其中男99例，女61例;年龄18岁～84岁，

1.2 评估方法

1.2.1 入院评估 对新入院病人，护士接诊后即对病人进行压疮评估，特别对外伤或高龄病人应认真检查皮肤情况，检查时注意保暖，观察头面部、耳后、颈部、胸背部、四肢等处皮肤有无擦伤、挫伤、裂伤、红肿、淤斑、硬结、水肿、皮疹、脓疱及关节有无畸形等，在护理记录上如实描述皮肤检查的结果、压疮评估情况及采取何种护理措施，对压疮危险因素评估总分≤16分者应填写压疮评估表并报告护士长。

1.2.2 每日评估

每日晨交接班，责任护士、护士长、全体护士床头交班时逐一对每例病人进行皮肤评估并检查皮肤护理措施落实情况，随时进行整改。

1.2.3 每月护理质量检查

每月护理部、科护士长到科室对压疮预防、治疗方案及护理措施进行检查并提出意见。对不可避免已发生压疮的病人，护理部24 h内组织压疮护理专家进行会诊，并根据该病人的具体情况制订预防措施及治疗方案，同时把该病人列为重点监控对象。护理

2.1 环境及设施

重症病区每个单位都安置多功能床，便于变换病人体位。床垫一定要符合实用、耐用、舒适、安全的原则，根据病人体型、病情特点配气垫床。室内安装空调，夏季保持室温24 ℃～26 ℃，湿度50%～60%。在雨季利用空调起除湿作用。

2.2 局部皮肤护理

2.2.1 落实翻身制度

重症病人常因昏迷、肢体活动障碍不能自行翻身或年老体弱不能自行翻身，为避免局部皮肤长期受压，应设立翻身卡，1 h～2 h翻身、叩背1次，肢体取功能位置，对瘫痪或肌力下降的患肢应定时做功能锻炼。肥胖者腰至臀部可垫中单，翻身时两人协作，利用中单抬高臀部移至一侧，然后按两人翻身法协助病人翻身，既可避免拖、拉、推等动作，又起省力作用。对颅骨牵引、颈椎牵引、椎管内肿瘤术后等须限制体位的病人，每半小时至1 h对受压皮肤按摩1次。方法：护理人员修剪指甲，手掌向上，手背轻压床垫，轻轻伸入病人枕部、肩胛部、尾骶部等部位，做环形按摩，每处10次～20次，解除限制体位后，翻身时保持轴向翻身。为防止骨与骨隆突，骨隆突与床面发生摩擦，侧卧时两条腿重合处夹一小软枕，足跟、内外踝处放棉圈或小水袋(本科室用橡胶手套装水自制小水袋)。如皮肤潮红、有压痕、擦伤者可涂2%碘酊，适当增加翻身次数。

2.2.2 保持皮肤清洁、干燥

每日用温水擦洗1次或2次，对易出汗的病人及时用干毛巾擦干并更换衣服、床单，避免扑爽身粉，因为爽身粉被汗液浸湿后成为皮肤刺激物，对皮肤无益。给病人擦浴后予50%红花酒精对骨突部位皮肤进行按摩。保持室内温度适宜，水温40 ℃～45 ℃，注意为病人保暖、遮挡，有伤口或擦伤的皮肤应消毒后覆盖无菌敷料。渗液、渗血多者及时更换敷料，床上垫吸水性好、柔软、高压消毒后的布巾。

2.2.3 保持床单清洁、干燥、平整、无渣屑、无皱褶

每日清扫床单，污染的床单及时更换，避免潮湿刺激皮肤，使用尿布垫者垫平尿布。对躁动的病人及时上防护栏，在病人或家属知情同意下使用压束带，15 min～30 min巡视观察皮肤1次，2 h松解1次，间歇15 min～30 min，每班交接，加强看护，防止病人坠床、擦伤等意外事故发生。

2.3 带管道病人护理

颅脑外科的病人，身上常带有头部引流管、腰椎引流管、胃管、尿管、氧管、静脉通路、气管插管、气管套管等多种管道，对皮肤护理带来了难度，有些护理人员怕麻烦，大多数家属害怕护理人员为病人进行皮肤护理时管道受压、牵拉、脱出。针对这些情况，告知家属皮肤评估的结果及存在的压疮危险因素，进行皮肤护理的健康宣教，引起病人及其家属的重视。实行分管护士负责制，班班交接，使各级护理人员知道皮肤护理的重要性，及时评估并落实护理措施。对身带管道的病人进行皮肤护理的要点：①对病人的意识、瞳孔、生命体征、病情及管道所处的位置、高度、长度、固定情况，引流液的性质、量进行评估，痰多者先予吸痰，刚喂食或鼻饲者30 min后进行。②翻身、擦洗、换衣服时动作轻稳，幅度不要过大，边操作边注意各管道的固定，防牵拉、受压、扭曲，对上呼吸机辅助呼吸的病人应两人协助，防止气管插管或气管套管的脱出、移位。注意调整头部、腰椎引流管的高度，防止引流过度引起低颅压。③实施后再次进行评估，并注意肢体是否处于功能位置，引流液的变化，意识清醒的病人是否感到舒适。

2.4 发热病人护理

重症神经外科病人常有中枢性高热、创伤合并感染引起发热，发热时可使三大营养物质代谢增强，体内抗体消耗增快，肝脏解毒能力减弱，心肌劳损，甚至发生心力衰竭。当体温超过42 ℃时可引起全身实质性器官尤其是脑细胞变性、蛋白质变性、酶被灭活而引起全身各器官严重的功能障碍。高热持续期，皮肤血管扩张出现潮红，体温每升高1.5 ℃由皮肤蒸发的水分每天可增加500 mL[2]。在按医嘱补足水分、能量及药物降温的基础上，使用冰毯、亚低温治疗仪(冰帽)、冰袋、冰囊等物理降温措施。注意禁止在颈后、心前区、腹部、足底、阴囊等部位用冷;定时监测体温、心率、呼吸、血压、意识的变化，及时调整冰毯、亚低温治疗仪的温度，及时更换冰袋、冰囊;观察皮肤有无苍白、青紫;有无出现寒战等;用海绵垫保护耳郭，保持衣服、被单、枕巾干燥。对头皮有伤口或头皮血肿、挫伤的病人予剃头发，保持头皮清洁及敷料清洁、干燥，局部垫清洁棉圈防冻伤。

2.5 保证营养

及早为不能进食或进食量少的病人留置胃管鼻饲流质或肠内营养;对胃肠道黏膜出血的病人按医嘱静脉应用制酸、止血药物，可从胃管注入如云南白药、去甲肾上腺素加冰盐水或硫糖铝等。出血停止后，从少量米汤开始饮食，逐渐增加高蛋白、高维生素、高热量的流质饮食;禁食期间可静脉输注白蛋白、脂肪乳、氨基酸、新鲜血等。对能进食的病人，根据病人的口味促进食欲，保证各种营养物质的供给;对长期卧床的病人应增加新鲜的蔬菜、水果及含粗纤维的食物，保持大便通畅。

2.6 压疮护理

对不可避免发生压疮的病人，当班护士填写报表汇报护士长，护士长复评后报告护理部，护理部在24 h内组织压疮护理专家进行会诊，并根据病人个体化提出治疗方案及护理措施。本组有1例重型颅脑外伤并肺挫伤病人，住院后17 d骶尾部出现2 cm×3 cm皮肤淤黑，4 cm×4 cm皮肤潮红，护理上予安尔碘消毒后，贴多爱敷，平卧时尾骶部垫气圈，增加翻身次数及给予营养摄入。1周后，淤黑处皮肤脱落、结痂。1例为重度颅脑损伤，老年合并重度营养不良病人，住院第26天出现尾骶部2 cm×4 cm的Ⅱ期压疮，因病人自动出院未能跟踪。

随着病人及家属对护理需求的提高和法律意识的增强及护理管理制度的进一步完善，压疮的发生与否已成为评价科室基础护理质量及护理安全的重要指标之一[3]，及早对压疮高危病人进行评估，落实预防措施可降低危重病人压疮的发生率，同时也可提高护理人员的评判性思维能力，使基础护理质量得到了长效持续改进。