分公司车险人伤查勘记录表_车险人伤查勘培训

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车险人伤查勘记录表事故号： 事故号： 被保险人 标 的 车 商业保号 交强保号 车牌号 承保公司 商业险限额 承保公司 出险司机及车方联系电话 出险司机及车方联系电话 伤者属：第三者（□行人 □机动车司机 □ 机 动 车 乘 客 □ 其 他）本车上人员（□驾驶员 □副驾驶座人员□后排座人员）第 次查勘本案涉及伤亡人数:共 人（其中伤 人、亡 人）本案涉及伤亡人数出险地点 出险时间 委托时间 查勘时间 送院方式：□120 □用肇事车 □其他 送院方式 年龄 伤者电话处理情况: 处理情况: □现场报警 □事后报警 □未报警 □其他 伤者姓名 家庭成员及供养 关系 治疗医院 目前诊断 目前诊断 主治医师 联系电话 科室/ 科室/床 性别住院号沟通方式事故经过 事故经过诊疗计划及沟通 内容护理人数: 护理人数: 人数人：□专职护工 □家属 □其他： 元 天 已交押金 预估总住院天数 预估总住院天数 预估后续医疗费 预估后续医疗费 后续医疗预估护理天数 元 天 元天 预估本次医 预估本次医疗费 预估误工天数 预估医疗总费用 元 天 元已用医疗费用 已住院天数 预估伤残等级 预估伤残等级 风险要点与 控制措施 备注 查勘人审核人 年 月 日