特殊慢性病普通门诊申报资料_特殊慢性病申报表

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特殊慢性病普通门诊申报资料

（1）定点医疗机构正式发票原件（有财政监制章）；

（2）费用明细清单或处方明细单（1西药、中草药、中成药和诊疗项目均须有明细并标

有单价；2无诊断疾病的名称或诊断疾病名称与慢性病病种不符的，按自费处理）

（3）发生医疗费用参保人员身份证原件及复印件、医保卡原件及复印件；申报人身份证

原件及复印件

（4）特殊情况须提供的其他证明材料

注意事项：

1、申报时请将临时异地人员就医告知书一并携带

2、予申报

3、申报时限：医疗终结后

4、申报时间：每周一、周二、周三（节假日不顺延）