患者管路滑脱报告表_患者管路滑脱登记表

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患者管路滑脱报告表

科室： 患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 护理级别： 诊断： 报告日期： 年 月 日 填表人：

一、导管类型

□胃管 □尿管 □引流管 □PICC □胸管 □透析管路 □气管插管 □中心静脉压（CVP）□桡动脉 □其他

二、置管日期： 年 月 日

发生日期： 年 月 日 时 分

三、管路滑脱时情况描述：

四、处理

□立即通知医生 □重新置管 □观察病情 □脱管部位处理 □记录病情

□用药（药物名称）□其他：

五、并发症

□出血 ml □气栓 □血栓 □窒息 □感染 □气胸 □吻合口瘘 □其他：

（以下部分由护理部填写）

六、托管原因：□护理措施不当 □意外拔管

七、护理部质控追踪记录：

日期： 年 月 日 签字：

日期： 年 月 日 签字：

日期： 年 月 日 签字：

日期： 年 月 日 签字：