关于部分疾病实行医疗保险按病种定额付费的通知_医保按病种分值付费
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关于部分疾病实行医疗保险按病种定额付费的通知
来自于[ 医保管理办公室 ] 发布时间[2011-5-24] 成人社办发[2011]117号
各区（市）县人自资源和社会保障（劳动和社会保障、人事和劳动社会保障）局、卫生局：
为贯彻落实《成都市深化医药卫生体制改革总体方案》（成委发[2009]30号）要求，进一步完善我市医疗保险费用结算办法，开展按病种付费方武改革，以推进医疗服务定价机制改革．促进医疗机构建立合理成本约束机制，规范医疗机构临床诊疗行为，控制医疗费用不合理增长，按照“先行试点、及时总结、对态调整、有序推进”的原则，决定对部分疾病实行医疗保险按病种定额付费。现特有关事宜通知如下：
一、定额付费病种的确定
参加我市城镇职基本医疗保险的人员（以下简称参保人员）在本市基本医疗保险定点医疗机构治疗部分疾病所发生的住院医疗费用，实行医疗保险按病种定额付费。
第一批纳入定额付费的病种按本通知附件l的规定执行。市人力资源和社会保障、市卫生行政部门将根据实际情况适时调整和公布定额付费的病种名单。
二、定额付费病种基本服务项目的确定
按照定额付费的病种，根据卫生部相应疾病诊治的临床路径和诊疗规范，确定定额付费病种的基本服务项目。第一批定额付费病种的基本服务项目按本通知附件2执行。
三、定额付费标准的确定
参保人员在不同等级的定点医疗机构治疗符合按病种定额付费的疾病所发生的住院医疗费用，由参保人员个人、基本医疗保险统筹基金、太病互助补充保险资金按照本通知附件3确定的定额标准支付。参保人员未参加大病互助补充医疗保险的，由本人承担属于大病互助补壳保险定额支付的部分。
市人力资源和社会保障、市卫生行政部门根据定额付费病种的基本服务项目、不同等级医疗机构的医疗服务价格和既往费用水平确定定额付费病种的具体支付标准．并适时调整病种付费标准。
挂病种核算服务成本，是包括患者从诊断入院到按治疗标准出院所发生的各项费用支出。原则上不得在病种付费用外另行收费。
四、费用结算方式
（一）参保人日发生的符和按病种定额付费的住院医疗费用，属于基本医疗保险统筹基金、大病医疗互助补充保险资金定额支付的部分，自医疗保险经办机构与定点医疗机构定额结算：属于个人承担的部分，自本人和定点医疗机构定额结算。
（二）定点医疗机构应严格按照接病种定额付费基本服务项目进行检查、治疗，因参保人病情需要增加的服务项目不得向参保人月另行收取费用。
五、对于有关问题的处理
（一）参保人员治疗按病种定额付费疾病的，在同一自然年度因其它疾病再次住院的，按我市基本医疗保险现行有关规定逐次降低住院起付标准。
（二）一个自然年度内基本医疗保险统筹基金、大病医疗互助补充保险资金支付参保人目治疗按病种定额付费疾病和其他疾病的医疗费用总额，不超过基本医保险统筹基金、大病医疗互助补充保险资金最高支付限额。
（三）参保人员在本市行政区域外的定点医疗机构，治疗我市公布的按病种定额付费疾病的，不执行接病种定额付费。
六、关于部门职责和工作要求
（一）人力资源和社会保障部门负责牵头研究按病种定额付费实施过程中的新情况、新问题；负责对定点医疗机构开展病种定额付费工作实施监督管理，发现有违规行为的，按照本市医疗保险及其有关规定予以处罚。
（二）卫生部门负责对实行按病种定额付费医疗机构的诊疗行为监督管理．促进医疗机构在核准的执业范围内执业，促进医疗机构提高服务质量及服务教率；要及时反馈工作开展中发现的问题，适时调整和完善定额付费病种的基本服务项目。
（三）医疗保险经办机构负责按病种定额付费的县体经办工作，负责完善与定点医疗机签订的医疗服务协议，将定点医疗机构执行按病种定额付费有关情况纳入服务协议进行监管和考核。
（四）开展按病种定额付费的定点医疗机构应遵循病种诊疗规范合理检查、合理用药、合理治疗，确保医疗质量和医疗安垒；要建立按病种定额付费结算服务流程．完善内部信息管理系统，配合人力资源和社会保障部门完成按病种定额付费结算系统接口的整改工作。定点医疗机构不得无故推诿重病患者；不得因实施按病种定额付费而违反诊疗常规，缩减必要的检查、诊疗项目．缩短住院时间，降低诊疗服务水平；不得将应该在住院期间实施的医学检查移至入院前进行，让参保人员到门诊或院外自费购买药品和卫生材科等。
七、按病种定额付费工作的实施
（一）从2011年5月1日起，参加本市城镇职工基本医疗保险的人员在我市二级（含二级）以上定点医疗机构治疗按病种定额付费疾病所发生的医疗费用．按本通知的有关规定实行按病种定额付费。
（二）报据按病种定额付费工作的开展情况，逐步扩大纳入按病种定额付费的病种范围。
（三）在总结城镇职工基本医疗保险按病种定额付费实施经验的基础上．逐步在城乡居民基本医疗保险中实行按病种定额付费。
八、其他事项
（一）本通知由市人力资源和社台保障局、市卫生局负责解释。
（二）本通知自2011年5月1日起执行，有效期5年。
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