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成都上锦南府医院/四川大学华西医院上锦院区

目 录

第一章 护理规章制度

第一节

一般工作制度

一、护理管理体系及组织架构

二、护理部工作制度及岗位职责

三、护理会议制度

四、护士素质要求

附 护理人员仪容、仪表、劳动纪律及行为规范

五、护理人员准入制度

（一）护士执业准入及资质审核制度

（二）护士注册管理制度

六、护理人力资源配置及调配制度

七、紧急状态下的护理人力资源调配方案

八、未注册护士（实习护生）管理制度

附 未注册护士工作要求

九、护士分层使用管理

十、护士轮转制度及报到流程

十一、护士初中级职称聘任评分标准

十五、护理人员请、休假制度

十六、参加护理学术活动的有关规定

十七、护工管理制度 „„

第二节

临床护理工作制度

一、新入院患者的告知程序及内容

二、患者出院的告知程序及内容

三、陪护、探视制度

四、病人转运管理制度

（一）危重患者院内转运制度

（二）住院患者安全转运制度

五、病人外出检查制度

六、交接班制度

七、晨会制度

八、护理排班原则及要求

九、责任制整体护理工作制度

十、查对制度

十一、分级护理制度

十二、危急值报告制度

十三、输血管理制度

十四、危重病人抢救制度

十五、医嘱执行及处理制度

十六、各项护理操作前告知制度

十七、输液巡视制度

十八、输液管理制度

十九、引流管、袋（瓶）的管理制度 成都上锦南府医院/四川大学华西医院上锦院区

二十、保留尿管的管理规定 二

十一、治疗室工作制度 二

十二、换药室工作制度 二

十三、手术患者交接制度 二

十四、病房管理制度 二

十五、健康教育制度 二

十六、护理会诊制度 二

十七、护理查房制度 二

十八、护理病历讨论制度 二

十九、工休会制度 三

十、住院病历管理制度 三

十一、消毒隔离制度 三

十二、医疗废物管理规定 三

十三、医务人员手卫生制度 三

十四、加床管理规定

三

十五、陪伴床的使用及管理 三

十六、围手术期护理管理规定 三

十七、护理沟通协调规定 三

十八、医护沟通制度 三

十九、护患沟通制度

四

十、医疗设备及病房设施的安全使用 四

十一、门禁系统管理规定 四

十二、开水房的使用管理 四

十三、废物处置间的使用管理 四

十四、护理标识管理规定 四

十五、财产物资管理制度 四

十六、物品损坏赔偿制度

四

十七、护理新业务、新技术准入管理制度 四

十八、科室护理工作制度的修订规定 „„

第三节

物资、药品管理制度

一、物品设备管理制度

二、药品管理制度

三、毒麻药管理规定 附 毒麻药登记本

四、急救物品、药品管理制度

附 抢救车封闭管理规定

五、静脉输注药物配伍管理规范

六、对光敏感药物管理规定

七、高危药品管理制度

附 成都上锦南府医院高危药品目录

八、医用冰箱管理制度

附 医用冰箱管理登记本

九、无菌物品保管及使用规定

十、体温计检查校对制度 成都上锦南府医院/四川大学华西医院上锦院区

十一、体温计消毒管理

十二、冰袋的使用管理

十一、应急灯管理规定 „„

第四节

护理文件书写规范

一、护理记录书写制度

二、电子体温单书写规范

三、危重患者护理记录书写规范四、一般患者护理记录书写规范

五、手术患者书写规范

六、护理病历首页书写规范

七、普通科室手术患者书写规范

八、手术室护理记录书写规范

九、重症监护室护理记录书写规范

十、交班报告书写规范

十一、压疮评估单书写规范

十二、跌倒/坠床评估单书写规范

十三、医嘱执行及记录制度

十四、医嘱单打印规范

十五、护士长记录管理规范 „„

第五节

护理安全及不良事件管理

一、护理安全管理制度

二、护理风险管理制度

三、患者身份识别制度

四、关键流程病人识别与交接管理规范

五、安全用药管理制度

六、输血安全制度

七、病室安全制度

八、保护性约束管理制度

九、护理不良事件管理、报告制度 附 不良事件报告单

十、特殊事件报告制度

十一、护理相关投诉/纠纷管理制度

十二、输血、输液、用药不良反应管理制度

十三、患者管理滑脱的预防及报告制度

十四、患者跌倒/坠床防范管理制度

十五、患者烫伤防范管理制度

十六、压疮的预防及管理制度

十七、患者意外伤害预防及报告制度

十八、医疗护理纠纷或事故处理程序

十九、纠纷病历管理制度

二十、护理安全教育、管理制度 二

十一、手术室安全核查制度 二

十二、预警报告制度 成都上锦南府医院/四川大学华西医院上锦院区

二十三、护理告知制度 „„

第六节 护理人员职业防护

一、护理人员职业防护制度

附 护理人员职业防护分类及要求

二、医疗锐器伤的防护措施

三、发生医疗锐器伤的应急处理

四、艾滋病（AIDS）防护管理

五、化疗防护工作规范

六、个人防护箱使用规范

七、手卫生执行规范与质量管理监管制度 „„

第七节

特殊科室工作制度

一、门诊护理工作制度

二、门诊治疗室工作制度

三、门诊换药室工作制度

四、急诊护理工作制度

五、急诊分诊工作制度

六、急诊抢救室工作制度

七、手术室护理工作制度

八、手术室患者查对制度

九、手术患者交接制度

十、手术室标本留送制度

十一、手术室物品清点制度

十二、手术室术中用药管理制度

十三、手术室安全核查制度

十四、手术访视制度

十五、感染手术管理制度

十六、重症监护室护理工作制度

十七、重症监护室探视制度

十八、中央运输工作制度

十九、供应室工作制度

二十、布类站工作制度

二十一、内镜中心护理工作制度 二

十二、放射科护理工作制度 二

十三、层流病房护理工作制度 „„

第八节

护理质量管理制度

一、护理部质量管理组织架构

二、护理质量管理工作制度

三、护理质量管理委员会职责

（一）护理质量管理委员会

（二）压疮护理管理委员会

四、护理质量管理制度

五、护理质量管理总体原则及要求 成都上锦南府医院/四川大学华西医院上锦院区

六、护理质量检查考核办法

七、护理质量月报表的上报及管理

附 成都上锦南府医院压疮月报表

附 成都上锦南府医院护理质量月报表

附 成都上锦南府医院绩效考核月报表

八、护理质量常规检查要求

附 成都上锦南府医院护理技术操作考核评分表

附 成都上锦南府医院优质护理暨责任制整替护理考核评分表

附 成都上锦南府医院护理管理考核评分表

附 成都上锦南府医院护理文件书写

附 成都上锦南府医院住院患者体验与满意度调查表 附 科护士长护理质控指南

九、护理工作综合检查要求

附 护士长护理质控指南

十、护士长五项检查内容及要求

十一、护理质量考核结果反馈及处理

十二、节前、节中查房制度

十三、夜班督导制度

十四、加强薄弱环节的管理

十五、加强对压疮、投诉、纠纷、差错事故等不良事件的管理

十六、护理持续质量改进

十七、医疗投诉/纠纷管理制度 „„

第二章 护理应急预案及流程

第一节 常见护理工作应急预案与流程

一、输血反应应急预案与流程

二、输液反应应急预案与流程

三、患者用错药的应急预案与流程

四、发生严重药物不良反应的应急预案与流程

五、患者突然发生病情变化的应急预案与流程

六、出血的应急预案与流程

七、患者输液过程中发生肺水肿的应急预案与流程

八、药物引起过敏性休克的应急预案与流程

九、呼吸心脏骤停的应急预案与流程

十、患者发生静脉空气栓塞的应急预案与流程

十一、发生导管脱落的应急预案与流程

十二、气管切开患者气管导管脱管的应急预案与流程

十三、晕厥的应急预案与流程

十四、住院患者发生窒息的应急预案与流程

十五、误吸/噎呛的应急预案与流程

十六、患者发生躁动时应急预案与流程

十七、患者发生跌倒/坠床的应急预案与流程

十八、患者发生烫伤的应急预案与流程

十九、患者发生压疮的应急预案与流程 成都上锦南府医院/四川大学华西医院上锦院区

二十、患者突然猝死的应急预案与流程 二

十一、患者自杀应急预案与流程

二十二、患者外出或外出未归的应急预案与流程 二

十三、职业暴露的应急预案与流程

二十四、医院院内感染爆发应急预案与流程 二

十五、封存反应标本的应急预案与流程 二

十六、封存病历的应急预案与流程

二十七、收治“三无”患者的应急预案与流程 „„

第二节 常见部分专科应急预案与流程

一、急性心肌梗死合并心律失常时的应急预案与流程

二、住院患者发生心脏性猝死的应急预案与流程

三、急性消化道大出血患者的应急预案与流程

四、自发性气胸的应急预案与流程

五、糖尿病酮症酸中毒患者应急预案与流程

六、癫痫持续状态患者应急预案与流程

七、手术患者发生呼吸心跳骤停的应急预案与流程

八、开放性骨折患者应急预案与流程

九、创伤性休克的应急预案与流程

十、急性肠梗阻患者的应急预案与流程

十一、腹部切口裂口的应急预案与流程

十二、急性喉阻塞的应急预案与流程

十三、脑出血患者的应急预案与流程

十四、脑疝患者的应急预案与流程

十五、大面积烧伤患者的应急预案与流程

十六、患者发生化疗药物外渗时应急预案与流程 „„

第三节 常用仪器、设备使用中应急预案与流程

一、监护仪故障应急预案与流程

二、输液泵、注射泵故障应急预案与流程

三、使用呼吸机突然断电或故障的应急预案与流程

四、中心供氧装置故障的应急预案与流程

五、除颤仪故障应急预案与流程

六、心电图机故障应急预案与流程

七、中心负压、吸引器故障应急预案与流程

八、洗胃机故障应急预案与流程 „„

第四节 其他应急预案与流程

一、停水和突然停水应急预案与流程

二、泛水应急预案与流程

三、停电和突然停电的应急预案与流程

四、手术中突然停电的应急预案与流程

五、失窃的应急预案与流程

六、遭遇暴徒的应急预案与流程

七、发生火灾的应急预案与流程 成都上锦南府医院/四川大学华西医院上锦院区

八、发生地震的应急预案与流程

九、发生化学药剂喷溅的应急预案与流程

十、发生化学气体泄漏的应急预案与流程 „„

第三章 护理人员培训考核及绩效管理制度

第一节

护理人员培训及考核总体制度

一、新进护士培训制度

二、专业及专科护理岗位护士培训制度

三、护理管理人员培训制度

四、临床护理人员分层次能力培训及使用管理制度

五、护理人员外出培训、参会制度

六、“三基”考核制度

七、护理人员业务培训考评规定 „„

第二节

护理人员绩效管理

一、护理部绩效管理工作方案

二、临床科室绩效考核管理办法

三、护理人员薪酬管理制度

四、护理人员奖惩制度

„„

第四章 临床教学及科研管理

第一节

临床教学管理制度

一、临床护理教学工作制度

二、临床护理教学小组工作职责

三、护理教育经费管理制度

四、临床护理教学老师培训制度

五、临床护理教学老师任职条件

六、优秀临床教学老师评选条件

七、临床带教护士条件

八、继续教育工作制度

九、在职护士教学教育管理规定

十、临床科室护士教学教育管理小组工作制度

十一、护理查房制度

十二、新聘护士转正考核制度

十三、临床实习护生管理制度

十四、护理本、专科临床实习目标

十五、我校实习护生种植实习规定

十六、护理进修人员管理制度

十七、护理进修人员招生要求及申请办法

十八、护理进修人员职业资格审核管理办法 „„

第二节

护理科研管理

一、护理科研的组织管理 成都上锦南府医院/四川大学华西医院上锦院区

二、护理科研小组工作制度

三、护理科研人才培养制度

四、护理科研经费管理办法

五、护理科研档案管理

六、护理稿件投递和报销流程 „„

第五章 各级护理人员工作职责及标准

第一节 各级护理人员工作职责

一、护理部主任（副主任）职责

二、科护士长职责

三、护理部专职质控干事工作职责

四、夜间督导工作职责

五、病房护士长工作职责

六、责任组长/指导老师工作职责

七、责任护士工作职责

八、辅助护士工作职责

九、办公室护士工作职责

十、总务护士工作职责

十一、夜班加强班护士工作职责

十二、夜班护士工作职责 „„

第二节 护理人员工作质量标准

一、护理部主任/副主任工作标准

二、科护士长工作标准

三、夜间督导工作质量标准

四、病房护士长工作标准

五、责任护士组长工作标准

六、责任护士/辅助护士工作标准

七、办公室护士工作标准

八、总务护士工作标准

九、夜班加强班护士工作标准

十、夜班护士工作标准 „„

第六章 专科护理操作及常用仪器设备的使用及管理

第一节 专科护理操作规范

„„

第二节

常用仪器设备的使用及管理

„„