PCR实验室审核表_pcr实验室审核表
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临床基因扩增检验实验室技术审核申请表
□初次验收 □换证验收
一、基因扩增检验实验室基本情况
（一）实验室所属法人单位名称: 地址: 邮编: 法定代表人: 实验室负责人: 联系人： email: 电话: 传真:
（二）实验室总人数: 名
(其中初级职称人员 名，占 ％；中级职称人员 名，占 ％；副高级职称人员 名，占 ％；高级职称人员 名，占 ％。)
二、提供资料状况
1.医疗机构相关资料
（1）《医疗机构执业许可证》复印件；
（2）拟设置基因扩增检验实验室医院的医疗卫生资源状况、对临床基因扩增检验的需求情况以及实验室运行的预测分析；
2.实验室检查申报表
附表1 临床PCR实验室基本情况登记表 附表2 临床PCR实验室检验项目登记表 附表3 临床PCR实验室负责人登记表 附表4 临床PCR实验室工作人员一览表 附表5 临床PCR仪器设备登记表
3.实验室现行有效的程序文件、标准操作规程、规章制度、记录 附表6 程序性文件登记表 附表7 SOP文件登记表 附表8 管理制度登记表 附表9 记录登记表
4.组织机构框图（附件1）5.实验室平面图（附件2）;6.检验报告样单样张;7.其它有关质量文件名称或证明材料。
三．希望验收时间为 年 月 日至 年 月 日 四．声明
本实验室自愿申请进行临床基因扩增检验技术验收，并愿承担下列义务：
遵守《医疗机构临床基因扩增检验实验室管理办法》和《医疗机构临床基因扩增检验实验室工作导则》及有关规定；无论审核是否通过，将承担由此产生的相关费用。
申请单位法定代表人（签名）：
申请单位（盖章）
年 月 日
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