骨科疾病分型_骨科疾病分型标准

骨科疾病分型由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“骨科疾病分型标准”。

开放性骨折的分类

Gustilo-Anderson分类最为常用，共分为四型，包括骨和软组织损伤程度以及伤口感染程度。

1型：伤口长1cm左右，污染少，软组织有生机，或者轻微损伤。

2型：伤口在1cm以上，软组织损伤不广泛，皮肤无剥脱性皮瓣或撕裂伤。

3型：骨呈节段粉碎骨折并暴露，合并软组织广泛损伤或有皮肤剥脱伤。

4型：骨和软组织严重损伤，或合并血管神经损伤，或断肢。

anderson依据软组织损伤的程度将开放性骨折分为“ 3型。Ⅰ型：伤口不超过1cm，伤缘清洁；

Ⅱ型：撕裂伤长度超过1cm，但无广泛软组织损伤或皮扶撕脱

；Ⅲ型；有广泛软组织损伤包括皮肤或皮瓣的撕裂伤，多段骨折，创伤性截肢以及任何需要修复血管的损伤。

1984年 gustilo在临床应用中发现此种分类的不足，又将Ⅲ型分为3个” 亚型；即 ⅢA：骨折处仍有充分的软组织覆盖，骨折为多段或为粉碎性，ⅢB：软组织广泛缺损，骨膜剥脱，骨折严重粉碎，广泛感染；

ⅢC：包括并发的动脉损伤或关节开放脱位〔2〕。anderson-Gustilo的分类法是目前“ 国际上最常用的方法之一。

我国学者王亦璁认为这” 种分类方法参照因素太多，彼此又并不一致，容易造成误导。他推荐根据创伤机制分类，按开放伤口形成的原因将开放性骨折分为：（1）自内而外的开放骨折；（2）自外而内的开放骨折；（3）潜在性开放骨折。

朱通伯则按创口大小，软组织损伤的轻重，污染程度和骨折端外露情况，将开放性骨折分为3度。

Ⅰ度开放性骨折：皮肤被自内向外的骨折端刺破，创口在3cm以下，软组织挫伤轻微，无明显污染和骨折端外露；

Ⅱ度开放性骨折：创口长3～15cm，骨折端外露，有中等程度的软组织损伤，污染明显； Ⅲ度开放性骨折：创口在15cm以上，骨折端外露，软组织毁损，常合并神经、血管损伤，污染严重。

为了对开放性骨折、脱位的性质和伤情做出正确评价，用以指导临床工作，不少学者根据伤因或损伤程度进行分类，常用的有以下3种：

根据伤因及损伤情况分类

1．切割伤或穿刺伤多锐器或骨折端穿破皮肤造成。创口较整齐，骨折多为单纯横断或斜行。创口污染不严重，容易确定损伤范围。清创容易彻底，如果处理适当，疗效较好。

2．撕裂、剥脱伤皮肤或肌肉等可有较大面积的撕裂或剥脱，创口面积大而且不规则，并有不同程度的污染，骨折多呈粉碎性。并且可有皮肤缺损，但损伤组织一般挫灭不严重。

3．绞轧、挫灭伤 多由重物压砸，车轮机器绞轧等所致，骨折多为粉碎性或多节骨折，损伤组织多半失去活力，重者可以形成创伤性断肢。

4．枪弹伤 多为子弹或弹片等所致的投射伤。创口大小范围及深度等与投射物的速度和爆炸力强弱有直接关系。

根据损伤性质和皮肤等软组织损伤特点分类

1．A类 自内向外的开放性骨折，可分为以下几种：

A1(尖端哆出)：骨折端由内向外刺破皮肤。伤口一般不足2cm，软组织损伤轻，骨端很少外露。例如胫骨骨折，近骨折端刺破小腿前侧皮肤。

A2(钝端哆出)：宽钝的骨折端由内向外穿破皮肤，伤口多呈横向，大小与骨端直径相当，外露骨端不易还纳，伤口边缘皮肤多有挫灭伤。

A3(哆出撕裂)：强大暴力使骨端哆出，皮肤沿骨折段纵轴撕裂，长度可达20cm以上，伤口边缘挫灭严重，肌肉可有较严重的损伤，骨折段外露很长，皮瓣容易坏死，彻底清创后常可遗留较大缺损。

2．B类 自外向内的开放骨折，可分为以下几个亚型：

B1(高速贯穿伤)：为子弹、弹片等高速贯穿物穿破皮肤、软组织，击断骨骼。伤口大小取决于贯穿物。伤口内部肌肉组织损伤程度可因贯穿物性质不同而各异。骨折多呈粉碎性，多见于战伤。

B2(锐器砍伤)：造成皮肤裂伤和骨折，如刀斧伤等。创缘较整齐，挫灭不严重，骨折移位不明，伤口虽长但皮肤损伤面积不大。

B3(打击压砸伤)：重物直接打击局部造成。皮肤损伤往往极不规则，因致伤物不同而各异，均有一定范围的挫灭伤骨折多呈粉碎性，不易正确判断范围。

B4(碾轧撕脱伤)：多为重物挤压或机器绞轧所致。皮肤有广泛撕脱伤，可合并深部如肌肉、神经、血管等损伤。骨折常为多发或多段伤，移位严重并可能有缺损，是开放性骨折中最严重的一类。)按损伤程度分类

I型：创面清洁，创口小于lcm；

Ⅱ型：创口撕裂伤大于1cm，但无广泛软组织伤或皮瓣撕脱等；

Ⅲ型：有多段骨折和广泛软组织损伤，或创伤性断肢(枪弹伤、农业机器伤、机器绞伤和大血管伤等均属此类)。

AO骨折分类.PPT 骨折AO分类由5位诊断数码组成，前两位表示部位，后三位表示形态特点 部位编码：1肱骨，2尺桡骨，3股骨，4胫腓骨，5脊柱，6骨盆，7手，8足，91.1髌骨，91.2锁骨，91.3肩胛骨 骨干骨折分型：A简单骨折，B楔形骨折，C复杂骨折。骨端骨折分型：A关节外骨折，B部分关节内骨折，C完全关节内骨折股骨颈骨折为31.A 骨端包括骨骺和干骺端，以节段之最宽部为边长画正方形，即为骨端之节段，但31及44除外

骨不愈合和延迟愈合的Weber-Cech分类

Judet以及后来的Muller、Weber、Cech等人将假关节或骨不连分为两种类型，第一种骨折端血管增生或肥大，有明显的生物学反应；

血管丰富型(肥大型)，骨折端富有生命力，产生明显的生物学反应。摄取锶85研究显示骨折端血供丰富。这种类型又可分为以下几种亚型：

①“象足”型(骨痂过盛型)骨不连：骨折端有肥大和丰富的骨痂，与此同时，骨折端硬化，骨髓通过硬化的骨而闭锁。骨折端具有活力，这种类型的骨不连具有旺盛的骨新生能力。主要由于骨折复位后骨折端固定不牢，制动不充分或负重过早引起。

②“马蹄”型(骨硬化型)骨不连：骨折端有骨硬化，骨折端轻度肥大，外骨痂形成很少或几乎没有。主要由于钢板和螺丝钉固定不够牢固所引起。这是手术后最常见的骨不连。骨折端有一些骨痂形成但不足以连接骨折端，在这个阶段，骨折端仍然残存修复能力。

③营养不良型(无骨痂型)骨不连：骨折端为非肥大型，缺乏骨痂。主要发生在骨折端明显移位，分离或者内固定时骨折端未能准确对位时。骨折端有间隙，不论何时都没有骨痂生成或骨硬化形成。

第二种骨折端缺血或萎缩，缺乏生物学反应。

缺血型(萎缩型)骨不连，骨折端缺乏活力，生物学反应较少。摄取锶85研究显示骨折端血供较差。

缺血性骨不连有以下几种亚型：

①扭转楔形骨不连：特点是两骨折端中间有一块缺乏或无血供的骨片，可与一端愈合而与另一端没有连接。主要见于钢板螺钉固定的胫骨骨折。有时也见于股骨多段骨折。

②粉碎性骨不连：特点为存在一个或多个死骨片，X线显示无任何骨痂形成。主要见于固定急性骨折的钢板断裂时。主要是有第三块骨折，而且第三块骨折没有血运。

③缺损性骨不连：特点为骨干存在骨折段缺损，骨折端虽有活力但却不能越过缺损处进行连接，经过一段时间后断端萎缩。主要发生于开放性骨折、继发性骨髓炎或因肿瘤切除部分骨干。要桥接缺损部必须进行大块骨移植，或应用Ilizatrov技术。

④萎缩型骨不连：此系中间骨片缺失，缺损由缺乏成骨潜力的瘢痕组织填补所致，骨折端出现萎缩和骨质疏松及变细变尖，骨折间隙大，骨端坏死。这种骨不连在成人常常是因严重损伤骨坏死，尤其是骨膜大量坏死。这种类型叫作“无血管性骨不连”，骨形成的能力完全消失。

为了判断骨折端的修复能力即生物活性的有无，骨扫描有用。一般说来象足型(过盛骨痂型)，马蹄型(骨硬化型)的骨不连在骨折端与骨折间隙显示强烈的RI聚集，即使在无骨痂型(营养不良型)也有相当多的RI聚集，骨折端完全没有RI聚集的极少。在萎缩型(无血管型)RI的聚集非常弱，有时完全没有。因此，骨扫描尽管在治疗的时间上不能完全肯定，但是对RI聚集旺盛的能够说明生物学上有修复的能力，可以定为骨延迟愈合，而不是骨不连，聚集非常少的可以分类为骨不连，由此对于选择治疗方法，特别是对于判断是否有必要进行自体海绵骨移植很有用。

《神中整形外科学》改订22版对延迟愈合骨不连的原因分为骨损伤的状态和错误的治疗两种。翻译如下。

A.骨损伤的状况

a>骨折端有不适合骨愈合的情况：例如粉碎骨折和骨缺损的情况。自身的肌力能够牵开骨折部，例如鹰嘴骨折及髌骨骨折，如果没有进行对抗肌力的特殊治疗，骨愈合就没有希望。

b>骨折面的倾斜度：斜形骨折如果充分的固定，愈合良好。但是单用剪力负荷或旋转负荷时容易发生假关节，横断骨折骨痂的量少。

c>开放骨折：高能量开放骨折引起的外伤，不仅仅是骨，包含骨膜的软组织的损伤剥离引起骨折端的血流障碍，由于骨折血肿的丧失，骨的愈合迟缓，甚至不愈合。

d>感染骨坏死：开放骨折或者闭合性骨折手术后，并发化脓性骨髓炎会引起骨折端及粉碎骨片的坏死。

e>骨膜及周围软组织广泛的损伤及瘢痕化：这种骨的营养血管缺少，软组织的覆盖少，多发生在小腿骨折。

f>巨大的血肿或相反血肿丧失：如前所述，血肿是骨痂形成的母床，但是巨大的血肿因血肿溶解坏死妨碍骨化，在开放性骨折血肿丧失也成为骨愈合不全的原因。

g>高度的移位及骨片间夹杂软组织：特别是在骨片间隙内夹有肌肉时，整修困难，成为骨化障碍的原因。

h>骨血运不良部位的骨折：在骨干部骨折，胫中下1/3的骨折，关节内骨折，如股骨颈骨折，手的舟状骨骨折是代表性的骨折，这是因骨折线的走形及骨的旋转有时会发生骨坏死引起骨不愈合。B.错误的治疗

a>整复及固定不良：固定为了保持整复的体位和骨痂的生成而进行的方法。固定时间过短，固定范围过小，固定不良而又早期运动负重是造成骨不愈合、骨不连的原因。

b>过度的牵引：骨折部开大分离，骨痂的桥架距离延长。两骨折端不能接触就不稳定，所形成的幼弱的骨痂及血管会发生断裂。

c>不适当的手术法：软组织骨膜的广泛剥离，不充分的内固定，固定材料错误。特别是初入道的青年医生，为了显露，广泛剥离骨膜，把手术部位的骨头剥成一个光杆，使骨头失去血运，造成延迟愈合甚至骨不连。

一般认为骨不连多发生在长管状骨。发生顺序以胫骨、股骨、肱骨最多。

近年随着带锁髓内钉的应用，股骨骨不连已很少见到，而胫骨常因为严重的开放性骨折，已经成为骨不连最常发生的部位。

短管状骨也会发生骨不连，如掌骨、舟骨、距骨、指骨，只是发病率比较低，在所有骨不连中最难治的最常见的是股骨颈骨折引起的骨不连，以及国内外公认的感染性不连。假关节分类

新关节型(neoarthrosis)：这是一种新的类型分型。骨髓腔被硬化的骨组织闭塞，类似象足型(骨痂过盛硬化型)及马蹄型(骨硬化型)。有时类似骨吸收型。骨断端的表面覆盖纤维软骨，在骨间隙形成一个腔。腔内充满类似关节液的浆液，临床上有某种程度的无痛性的可动域。这是真正的假关节。

Paley等人对胫骨骨不连的分类方法

Paley对胫骨骨不连的分类方法，同样也可适用于其他部位的骨不连。他们根据临床表现和X线将骨不连分成两种主要类型： 骨缺损小于1cm(A型)。

A型又可分为可动畸形(A1型)和固定畸形(A2型)。

A2型又进一步分为无畸形强直骨不连(A2-1型)和有畸形强直骨不连(A2-2型)。大于1cm(B型)：

B型又可分为骨缺损型(B1)、和骨长度缺损型(B2)和骨缺损伴骨长度缺损型(B3)型。

王兴义教授认为：这两种分类方法又可根据有无感染作进一步的改进。改进的方法很明确，即在每一型的前面加上“感染性”三个字即可。如：感染性骨不连、感染性缺损性骨不连、感染性大段缺损性骨不连。按照骨不连的原因，可加上原因的字号，如：“外伤性骨缺损”、“血源性骨髓炎骨缺损”、“放射治疗后骨不连、骨缺损”等。

小儿骨骺损伤分类

小儿骨骺损伤与成人骨折有相同之处，如按骨折产生的原则可分病理性骨折和创伤性骨折，按其是否与外界相通又分为开放性骨折与闭合性骨折，按骨折线的形状又分为斜形、螺旋形、横形、粉碎性骨折等，但根据儿童的特点又有青枝骨折、弯曲骨折及小儿特有的骨骺损伤。在小儿骨折中，大约15％涉及到骨骺损伤。其分类方法有多种，常用的有S-H分类法。smlen和Harris主要根据力线表现将骨骺损伤分为I～V型，这种分类法根据损伤机制，区分骨折线通过不同的骺板细胞层，预测对骨生长的影响，具有重要的临床意义。

(一)S—H分类及处理原则

1.I型 该型从x线片上看不到骨折线，损伤完全通过骨骺和骺板，不波及干骺端，(临床上称骨骺滑脱)。这种损伤多由剪切暴力所致，多见于幼小婴儿，因为他们骺板的厚度相对较厚。

治疗：I型骨骺损伤闭合性复位比较容易，复位后用石膏托固定，一般不影响骨骺生长，预后良好。但是股骨头和桡骨小头的骨骺分离由于损伤动脉及骺板的血液运行随着骨骺的分离而受到破坏，可引起股骨头的缺性坏死。

2.Ⅱ型 这是骨骺损伤中最常见的类型。其特点是骨骺分离加干骺端部分骨折，因有三角形干骺端骨折块，使其诊断比I型容易。骺板分离部分与I型相同。损伤机制由剪切力加上弯矩造成，多见于10岁以上的儿童，这时他们的骺板相对比较薄。

治疗：闭合复位容易成功，常不发生骨生长障碍，预后良好。报告有发现骨的纵轴生长缓慢，所以较大儿童的I、Ⅱ型损伤仍需注意随访，特别是股骨下端骨骺损伤。

3.Ⅲ型 这类损伤，从关节面经过骨骺，即关节内骨折加骨骺分离，这种损伤不常见，由关节内切剪刀引起，通常出现在胫骨远端。

治疗：要着眼干关节而和骺板平整，解剖对位非常重要，特别是婴幼儿，因此，常需开放复位。预后情况受对位情况、分离骨骺血供和损伤时的年龄三方面因素的影响。

4.IV型 损伤涉及关节面，骨骺、全层骺板和部分骺端，即关节内骨折加骺板和干骺端骨折。

治疗：与Ⅲ型相同。内固定用细而光滑的克氏针，不用螺丝钉，并避免通过骺板，如果必须穿过骺板，应使克氏针与骺板垂直，在术后4～6周拔除。

5.V型 此型损伤多由强大的挤压暴力造成，引起骺板的软骨细胞压缩而严重破坏即压缩性骨折．较少见，但后果非常严重，常导致骨生长畸形。由于损伤没有移位，x线诊断困难。因此凡小儿肢体坠落性损伤或涉及到骨骺附近的损伤，而x线拍片无明显异常，但疼痛和肿胀持续一段时间，应考虑有骺板挤压伤的可能，需要长期随访，同时患肢不负重3周，以免进一步加重损伤。

二)治疗注意事项

1.Ⅰ、Ⅱ型损伤早期闭合复位。复位时切忌手法粗暴。不必强求解剖复位，残存的畸形可改建纠正，但最大成角不可超过30°。

2.Ⅲ、Ⅳ型损伤治疗以切开复位内固定为主，但必须保护骨骺的血液供应。有时Ⅲ型对位良好，比较稳定，也可保守治疗。

3.骨骺损伤后修复较快，大约是于骺端骨折愈合时间的一半。因此，伤后10d的I、Ⅱ型损伤，不要再试行手法复位，可任其愈合，若有畸形，以后截骨加以矫正。

4.骨骺损伤的患儿应定期随访，直到骨骼成熟为止。

软组织损伤：

骨骼肌损伤的分类：

1．急性损伤可分为；①完全断裂；②部分断裂：又分筋膜内断裂(出血在筋膜囊内)与筋膜囊外断裂（膜同时撕裂，出血进入肌间隔)；③肌肉挫伤，部分继发骨性肌炎。2．缺血性损害：如肱骨髁上骨折并发的前臂缺血性挛缩，各种间隔综合征等。3．慢性骨骼肌损伤：①肌肉筋膜炎与肌肉劳损；②迟延性肌肉酸痛。4．肌痉挛。

神经损伤分类 1.Seddon分类法 关于周围神经损伤的分类，Seddon于1943年提出三种类型：

（1）神经失用（neurapraxia）：神经传导功能障碍为暂时性的生理性阻断，神经纤维不出现明显的解剖和形态上的改变，远端神经纤维不出现退行性改变。神经传导功能于数日至数周内自行恢复。

（2）轴突断裂（axonotmesis）：轴突在髓鞘内断裂，神经鞘膜完整，远端神经纤维发生退行性改变，经过一段时间后神经可自行恢复。

（3）神经断裂（neurotmesis）：神经束或神经干完全断裂，或为疤痕组织分隔，需通过手术缝接神经。缝合神经后可恢复功能或功能恢复不完全。

2.Sunderland分类法 1968年Sunderland根据神经损伤的程度将其分为五度：

（1）第一度损伤：传导阻滞。神经纤维的连续性保持完整，无华勒变性。髓鞘损伤，损伤部位沿轴突的神经传导生理性中段，轴突没有断裂。不发生Wallerian变性。神经无再生，无Tinnel征（运动前移）通常在3-4周内自行恢复。

（2）第二度损伤：轴突中断，但神经内膜管完整，损伤远端发生华勒变性。轴突断裂，损伤远端发生Wallerian变性，近端一个或多个结间段发生变性，神经内膜管保持完整（Schwann细胞基地膜）为轴突再生提供了完好的解剖通道。可自行恢复，轴突以每日1-2mm速度向远端生长。

（3）第三度损伤：神经纤维（包括轴突和鞘管）横断，而神经束膜完整。轴突和内膜管断裂，但神经束膜保持完整。由于神经内膜管的破坏，导致结构紊乱。有自行恢复的可能性，但由于神经内膜疤痕化，恢复常不完全。

（4）第四度损伤：神经束遭到严重破坏或断裂，但神经干通过神经外膜组织保持连续。神经束膜损伤，可保留部分神经外膜和神经束膜，为发生神经干离断。很少能自行恢复，需手术修复。

（5）第五度损伤：整个神经干完全断裂。需手术修复才能恢复。

Sunderland分类法中的第三、四、五度损伤与Seddon分类法中的神经断裂相当，只是神经损伤程度上有所差异。

骨髓炎分类

Cierny和Mader等将骨髓炎分为4个解剖阶段： Stage1髓内型，Stage2皮质型（表浅型），Stage3限局型，Stage4弥散型。

困了，先到这里，下次值班再说． 中午休息时间,再发一部分:

肩关节篇: 肩胛骨骨折的分类

Miller分型Miller按照肩胛骨的形态特点将其分为突起部、颈部、肩盂关节部及体部，并据此将SF简化为四种主要类型及相关亚型。

Ⅰ型（突起部）

A：肩峰骨折.B：肩峰基底或肩胛冈骨折.C：喙突骨折.Ⅱ型（颈部）

A：颈部骨折线位于肩峰---肩胛冈基底外缘.B：颈部骨折线延伸至肩峰基低部或肩胛冈.C：颈部横断骨折.Ⅲ型（肩盂关节内骨折）

Ⅳ型（体部骨折）hardegger分型.体部 盂缘 盂窝 解剖颈

外科颈 肩峰 肩胛冈 喙突

根据骨折部位提出的分类方法可归纳为：

a)体部骨折，占SF的35％～50％，骨折多位于肩胛下方的薄弱区。由于肩胛骨体部周围有丰厚的肌群覆盖，大部分骨折移位轻微且无须手术治疗。临床上偶有肩胛骨体部爆裂骨折，其外缘尖端可刺入盂肱关节，并妨碍关节活动。

b)盂缘骨折，约占SF的25％左右，常继发于肱骨头脱位，手法整复后可能遗有不同程度的肩关节失稳。

c)盂窝骨折，占SF的6％～10％，常由肱骨头直接撞击盂窝所致，其中损伤严重者约占盂窝骨折的10％。

d)解剖颈骨折，由于受到肱三头肌长头的持续牵拉，其骨折远端通常向外下方明显移位，单纯依靠手法整复常难以纠正骨折移位。

e)外科颈骨折，肩胛骨外角可明显移位，其移位程度主要取决于是否伴有同侧锁骨骨折和/或喙锁韧带断裂。当肩关节悬吊的稳定性受到严重破坏时，局部肌肉的拉力和患肢重量将使骨折远端向前、下、内侧旋转移位。这种三维方向移位可使肩峰及盂肱关节周围肌群的起止关系和结构长度发生改变，从而导致肩关节的动力平衡失调。骨折可使肩盂的倾斜角度改变，这是导致肩关节脱位的解剖学基础。

f)肩峰骨折，约占9％，受到三角肌的持续牵拉，其骨折远端常向下倾斜移位，从而损害肩袖功能。

g)肩胛冈骨折，占6％～11％，常伴有肩胛骨体部骨折，严重者可导致肩袖损伤，有些移位明显的肩胛冈基底部骨折往往愈合困难。

h)喙突骨折，约占5％，移位严重的喙突基底部骨折可压迫神经血管束。这两种分型方法基本可以概括骨折的全部类型，在临床上被较普遍接受。

Ideberg 对关节盂骨折的资料作回顾总结，根据损伤机制、骨折部位及移位方向提出单对肩胛盂骨折的六种具体分型，对临床治疗有明确指导意义。临床上，肩胛颈骨折合并同侧锁骨骨折或肩锁关节脱位者被称为浮肩损伤(floating shoulder injury，FSI)，可使肩盂的倾斜角度改变，导致肩关节脱位。

关节盂软骨内骨折Ideberg分型 I型: 前缘撕裂骨折 II型：

IIA:横行骨折通过关节窝沟，折块在下方 IIB:斜行骨折通过关节窝沟，折块在下方

III型: 斜行骨折通过关节窝沟，折块在上方，常伴有肩锁关节的损伤。IV型:横行骨折通过肩胛骨中部 V型:合并有II型和IV型损伤

VI型:关节窝表面的严重粉碎性骨折(GOSS)Go曾用肩关节上部悬吊复合体(superior suspensory shoulder complex，SSSC)的双重损伤，对此进行了补充描述。在某些多发伤患者中，也可出现不同类型骨折的组合形式，此类混合骨折的手术时机常因伤情所限而被延误，骨折周围的软组织粘连和大量骨痂形成等，使后续治疗非常困难。

矫形外科创伤学会(OTA)编码和分型委员会1996年颁布了OTA分型体系。该体系是应对骨折系统性分类的需要而建立的，符合研究和交流的标准。

肱骨近端骨折提出的分类方法很多。有按骨折的解剖部位、损伤的机制、骨折块的数目以及接触面的大小，骨折块的血循环情况等分类系统。Kocher（1896年）提出按解剖部位分为： 解剖颈、结节部位、外科颈骨折等。

但没考虑骨折移位程度的大小以及骨折数目的因素。因此造成诊断上的混乱和治疗上的困难。Watson－Jones根据外伤机制分为内收型及外展型骨折。因为肱骨近端均有向前成角畸形，当肩内旋时表现为外展型损伤，而肩外旋时又表现为内收型损伤。因此分类标准不够严格准确，容易对治疗形成错误引导。

Codman（1934年）提出将肱骨上端分为四部分骨折块的概念。大致按骨骺的闭合线将肱骨上端分为解剖头、大结节、小结节和肱骨干骺端四部分。所有不同类型的骨折是上述四部分骨块不同组合的结果。Codman分为四部分骨折块的概念为目前国际通用的Neer分类系统奠定了基础。当今国际上广泛采用的分类方法有Neer分类系统和AO分类。

（二）Neer分类

Neer(1970年)在Codman的四部分骨块分类基础上提出新的分类方法。此种分类方法包含骨折的解剖部位、骨块移位的程度和不同组合等因素在内。可概括肱骨上端不同种类的骨折，并可提供肌肉附丽对骨折移位的影响和对肱骨头血循环状况的估计。从而可更加准确地判断和评价肱骨近端骨折的预后，以便指导选择更合理的治疗方法。

Neer分类方法考虑到骨折的部位和骨折的数目。但分类的主要依据是骨折移位的程度－即以移位大于1cm或成角畸形大于45°为标准进行分类

肱骨上端骨折，包括几处的骨折，只要未超过上述的明显移位的标准，说明骨折部位尚有一定的软组织附丽连接，尚保持一定的稳定性。这种骨折为轻度移位骨折，属于一部分骨折。二部分骨折是指某一主骨块与其他三个部分有明显的移位。

三部分骨折是指有两个骨折块彼此之间以及与另两部分之间均有明显的移位。

四部分骨折是肱骨上端四个主要骨折块之间均有明显移位，形成四个分离的骨块。此时肱骨头成游离状态并失去血液供应。

Neer对肱骨近端骨折脱位的诊断有明确、严格的定义。真正的骨折脱位是骨折伴有肱骨头脱出盂肱关节，而不能将肱骨近端骨折时伴有的肱骨头向下半脱位（关节内）或肱骨头的旋转移位混为一谈。

根据脱位的方向可分为前脱位、后脱位。根据骨折移位的数目可分为二部分骨折脱位、三部分骨折脱位玫四部分骨折脱位。

肱骨头的劈裂骨折和关节面嵌压骨折是特殊类型的肱骨上端骨折。根据肱骨头关节面嵌压的范围大小可分为小于20%、20%－45%和大于45%三种。肱骨头劈裂骨折可参照上述标准分类。

（一）AO分类

在Neer分类的基础上，AO分类是对Neer分类进行改良，分类时更加重视肱骨头的血循环供应情况，因为肱骨头的血循环状况与缺血坏死的发生和骨折治疗的预后有密切关系。根据损伤的程度，AO分类系统将肱骨近端骨折分为A、B、C三种类型。A型骨折是关节外的一处骨折。肱骨头血循环正常，因此不会发生头缺血坏死。A1型骨折是肱骨结节骨折。再根据结节移位情况分为三个类型。A1－1：结节骨折，无移位。A1－2：结节骨折，伴有移位。

A1－3：结节骨折，伴有盂肱关节脱位。

A2型骨折是干骺端的嵌插骨折（外科颈骨折）。根据有无成角及成角方向也分为三个类型。A2－1型：冠状面没有成角畸形。侧位前方或后方有嵌插。A2－2型：冠状面有内翻成角畸。A2－3型：冠状面有外翻成角畸形。

A3型是干骺端移位骨折，骨端间无嵌插。可分为三个类型。A3－1型：简单骨折，伴有骨折块间的成角畸形。

A3－2型：简单骨折，伴有远骨折块向内或向外侧的移位，或伴有盂肱关节脱位。A3－3型：多块骨折，可有楔形骨折块或伴有盂肱关节脱位。

B型骨折是更为严重的关节外骨折。骨折发生在两处，波及到肱骨上端的三个部分。一部分骨折线可延及到关节内。肱骨头的血循环部分受到影响，有一定的头缺血坏死发生率。

B1型骨折是干骺端有嵌插的关节外两处骨折。根据嵌插的方式和结节移位的程度可分为三个类型。

B1－1型：干骺端骨折有嵌插，伴有大结节骨折。

B1－2型：干骺端骨折有嵌插，伴有轻度的内翻畸形和肱骨头向下移位。合并有小结节骨折。B1－3型：干骺端骨折有嵌插，侧位有向前成角畸形，同时伴有大结节骨折。B2型骨折是干骺端骨折无嵌插。骨折不稳定，难以复位。常需手术复位内固定。B2－1型：干骺端斜行骨折伴有移位及结节骨折移位。

B2－2型：干骺端横断移位骨折，肱骨头有旋转移位一。伴有结节移位骨折。B2－3型：干骺端粉碎移位骨折，伴结节移位骨折。B3型骨折是关节外两处骨折伴有盂肱关节脱位。

B3－1型：干骺端斜行骨折，伴盂肱关节脱位。虽然只有一骨折线，但通过结节及干骺端。B3－2型：与B3－1型相似，伴有结节骨折及盂肱关节脱位。B3－3型：干骺端骨折伴盂肱关节后脱位及小结节骨折。

C型骨折是关节内骨折，波及到肱骨解剖颈。肱骨头的血循环常受损伤、易造成头缺血坏死。C1型骨折为轻度移位的骨折，骨端间有嵌插。

C1－1型：肱骨头、大结节骨折。颈部骨折处有嵌插，成内翻畸形。C1－2型：头、结节骨折，颈部骨折处有嵌插，成内翻畸形。C1－3型：肱骨解剖颈骨折，无移位或轻度移位。C2型骨折是头骨折块有明显移位，伴有头与干骺端嵌插。

C2－1型：头、结节骨折，头与干骺端在外翻位嵌插，骨折移位较明显。C2－2型：头、结节骨折，头与干骺端在内翻位嵌插。C2－3型：通过头及结节的骨折，伴有内翻畸形。C3型骨折是关节内骨折伴有盂肱关节脱位。C3－1型：为解剖颈骨折伴有肱骨头脱位。

C3－2型：解剖颈骨折伴有肱骨头脱位及结节骨折。

C3－3型：头和结节粉碎骨折，伴有头脱位或头的部分骨折块脱位。

尽管Neer分类和AO分类系统是目前国际上广为应用的分类方法。但是由于肱骨近端骨折复杂、组合多变，X线片上骨折块的影像重叠以及在X线片上准确测出1cm的移位或45°成角畸形有一定困难。因此不同医师对同一X线片可能做出不同的分类结果，在临床应用中还存在着一定的问题，仍有进一步改进和完善的余地。

肩峰撞击征分型

Acromial Side

A0 NormalBrooks 分型

I型: 喙突尖部或骨骺骨折 II型: 中部骨折 III型:基底部骨折

IV型: 涉及到肩胛骨上体部的骨折 V型:延及关节窝的骨折

其后缀以A或B用来表示合并或不合并锁骨或其连接到肩胛骨的韧带损伤。

肩锁关节脱位 分类：

以往习用Allman分类法： Ⅰ级： 肩锁关节损伤；

Ⅱ级： 肩锁关节半脱位（有关节囊，肩锁韧带ACL，喙锁韧带CCL损伤）； Ⅲ级： 肩锁韧带ACL，喙锁韧带CCL全脱位。肩锁关节脱位目前多采用Rockwood分类法]：

I型指肩锁韧带挫伤，喙锁韧带完整，肩锁关节保持稳定； II型指肩锁韧带断裂，喙锁韧带挫伤，常引起半脱位；

III型指肩锁关节囊及喙锁韧带均完全断裂，喙锁间隙较正常增加25％ ～100％ ； Ⅳ型指为III型伴喙锁韧带从锁骨撕脱，同时伴有锁骨远端向后移位进入或穿出斜方肌； V型指为III型伴喙锁间隙增大100％ ～300％；

VI型指为III型伴锁骨外侧端向下脱位于喙突或肩峰下。相对于Allman分类法，Rockwell分类更倾向于病理解剖，更能指导临床治疗 肩锁关节脱位的Toi分型: Ⅰ型肩锁韧带挫裂和部分断裂，锁骨外端有轻度移位;Ⅱ型肩锁韧带断裂和喙锁韧带牵拉伤，锁骨外端移位;Ⅲ型肩锁韧带和喙锁韧带完全断裂，锁骨外端完全移位。临床中各型脱位常与对侧肩锁关节通过X线片检查加以对比。

锁骨骨折

锁骨骨折按部位分为三类： 1． 锁骨中1/3骨折

锁骨在此处从管状渐变为扁平，另外该处骨质相对薄弱，易发生骨折，多采用保守治疗。2． 锁骨外1/3骨折

根据骨折和喙锁韧带损伤程度的不同，分为五个亚型：

I型：发生于喙锁韧带外侧，因喙锁韧仍与锁骨连接维持其位置，此型多无移位。

II型：发生于喙锁韧带内侧，近侧骨折段失去牵拉固定而轻易向上错位，而上肢重量和肌肉牵拉使远骨折段下移。

III型：外侧端包括肩锁关节面的骨折，该型骨折几乎全能愈合但易引起肩锁关节退行性关节炎 IV型：儿童喙锁韧带与骨膜相连而骨折近段移位 V型：粉碎骨折，喙锁韧带附着骨折与远近骨折端分离 3． 锁骨内侧1/3骨折

Neer分型将锁骨远端骨折分为三种类型: Ⅰ型为韧带间骨折,稳定,无须手术;该骨折的近折段与喙锁韧带的联结未受损坏，骨折无移位。其中包括锁骨的经肩锁关节面的骨折；

Ⅱ型骨折为喙锁韧带与锁骨近折端之间的连续性丧失,常需手术;该型骨折的近折段与喙锁韧带的联结遭到破坏，骨折明显移位。Ⅱ型骨折虽只约占外侧端骨折的1/4，但骨折不愈合率极高

Ⅲ型骨折伤及肩锁关节,可能出现创伤性关节炎,需二期切除锁骨远端以解除疼痛.Craig分型除上述三型外,还包括Ⅳ型儿童骨膜鞘骨折,以及Ⅴ型粉碎性骨折(有游离骨片与完整的喙锁韧带相连).肩关节不稳定的分类

Bankart1923年最早使用肩关节不稳定（shoulder instabili-ty，SI）一词，并首次描述了复发性肩关节脱位后盂唇或关节囊自盂缘撕脱现象，即Bankart损伤。

传统的肩关节不稳定只表示前方或后方脱位。随着肩关节外科临床及基础研究的进展，SI内涵逐渐扩大。Cofield将SI定义为：创伤或非创伤引起的向前方、前下、下方、后下、后方及前上方单向或多向脱位、半脱位.最早SI分为创伤性及非创伤性。

之后又被分为急性、慢性、复发性及前方、后方不稳定。

Thomas将复发性SI分两大类：

（1）TUBS（Trauma、Unidirectional、Bankart、Surgery）此类肩关节有明确创伤史，为单向不稳定，Bankart损伤存在，手术治疗效果满意。

（2）AMBRI（Atrauma、Multidirectional、Bilateral、Rehabilitation、Inferior）此类无明显创伤史，具有双肩多向不稳定特点，康复治疗尤其增强肩袖力量锻炼效果可观，手术将松弛的关节囊前下部上移亦能获得良好效果.现在人们倾向于将SI按照原因、程度、方向、随意性及急慢性进行综合分类，Silliman提出如下分类：

随意性 SI：多发生于青少年，男女之比为2∶1，无明确创伤史，不存在Bankart及Hill－Sachs损伤。伴有情感、性格障碍，并常以脱位引起别人注意，心理治疗有效，康复及手术治疗效果差.非随意性SI中ASI发生率为95％，PSI发生率只有2％～4％，其中96％由创伤引起，4％由积累性劳损或关节囊过度松弛引起.近年来复发性肩关节半脱位及MDI引起人们广泛兴趣。Rockwood将前者分4类： Ⅰ.无脱位史的创伤性半脱位； Ⅱ.有脱位史的创伤性半脱位；

Ⅲa.非创伤性随意性半脱位，伴有心理障碍； Ⅲb.非创伤性随意性半脱位，不伴有心理障碍； Ⅳ.非随意性半脱位。

MDI多发于青年女性，分前下、后下及前后下3组，肩峰下撞击综合征（shoulder impingement syndrome）可以是MDI的首发症状。

Blazina首次提出复发性短暂性半脱位（recurrent transient subluxation）概念。多发生于投掷、网球、游泳运动员，肩强力外旋、上举时出现剧烈疼痛、麻木、无力，并可感受到肱骨头滑动。Rowe称之为“死臂综合征”（dead arm syndrome），并报告其病理改变Bankart损伤占64％，关节囊松弛占26％，冈上肌与肩胛下肌间隙增大占54％.肩锁关节脱位 Allman分类法： Ⅰ级： 肩锁关节损伤；

Ⅱ级： 肩锁关节半脱位（有关节囊，肩锁韧带ACL，喙锁韧带CCL损伤）； Ⅲ级： 肩锁韧带ACL，喙锁韧带CCL全脱位。肩锁关节脱位目前多采用Rockwood分类法：

I型指肩锁韧带挫伤，喙锁韧带完整，肩锁关节保持稳定； II型指肩锁韧带断裂，喙锁韧带挫伤，常引起半脱位；

III型指肩锁关节囊及喙锁韧带均完全断裂，喙锁间隙较正常增加25％ ～100％ ； Ⅳ型指为III型伴喙锁韧带从锁骨撕脱，同时伴有锁骨远端向后移位进入或穿出斜方肌； V型指为III型伴喙锁间隙增大100％ ～300％； VI型指为III型伴锁骨外侧端向下脱位于喙突或肩峰下。

相对于Allman分类法，Rockwell分类更倾向于病理解剖，更能指导临床治疗 Toy的分类，肩锁关节的损伤按损伤程度不同

单纯扭伤（Ⅰ度）；

半脱位（Ⅱ度），包括关节囊和肩锁韧带撕裂以及喙锁韧带的部分撕裂； 全脱位（Ⅲ度），喙锁韧带、关节囊和肩锁韧带完全撕裂

肩关节后脱位

根据肱骨头脱出后的位置分为三型。① 盂下型, 肱骨头位于关节盂下方, 此类少见;②冈下型, 肱骨头位于肩胛冈下, 亦少见;③肩峰下型, 肱骨头位于肩峰下方, 关节面朝后, 位于肩胛盂后方, 此类最常见

肩关节后方不稳定(Posterior shoulder instability , PSI)

相对较少见, 因此诊断和治疗难度较大。它通常表现为复 发性肩关节后方半脱位, 而急性肩关节后脱位不常见

PSI 的分类

由于后方关节囊的松弛、肱骨头的移位等因素导致的 PSI 可表现为完全脱位或半脱位。肩关节后脱位通常被分为急性或慢性: 创伤后时间短于6 周的肩关节后脱位是急性;创伤后时间长于6 周的肩关节后脱位是慢性。肩关节后方半脱位可分为创伤性或非创伤性, 而后者又可被分为随意性或非随意性。

Bowen证实: 在复发性肩关节后方半脱位的病例中, 近50 %是由于创伤导致的。Ramsey 等在解剖学的基础上对复发性肩关节后方半脱位进行了分类。在PSI 的分类中, 值得注意的是随意性PSI。它在10～20 岁年龄段多见,可随自身意志, 在特定姿势和位置使盂肱关节脱位并能自动复位, 不存在盂唇剥离(Bankart 损伤)等损伤。

肩锁关节脱位术后疗效评分标准 Karlon术后疗效评分标准，优：无痛，上肢肌力正常，肩关节活动自如，X线片示肩锁关节间隙≤5mm； 良：微痛，肩关节活动轻度受限，X线片示肩锁关节间隙5～10mm。差：疼痛，肩关节活动重度受限，X线片示肩锁关节仍有脱位。Ｌａｚｚｃａｎｏ标准 评定患者术后功能，优：肩部无疼痛，上肢有力，肩关节活动正常，恢复原工作；

良：肩关节活动有轻度疼痛，患肢比较有力，肩关节活动接近正常，外展、上举达不到180°； 差：活动时疼痛、肩关节活动时明显障碍，力量减弱。

针对肩关节手术后的功能结果,目前存在很多评分系统,如ucla 评分、neer评分、constant-murley评分以及美国肩肘医师评分(ases)等。

这些评分的设计都是将疼痛、日常功能、活动度以及肌力等方面进行综合评价,但由于各个评分系统对不同方面权重的不同,导致应用不同评分所得到的结果不尽相同,因而不能在不同病例系列之间进行有效的比较.neer评分是应用最为广泛的评分系统,尤其是北美地区,其特点是评分中包括了对解剖结构重建的考虑。neer百分制评定标准.疼痛:35分,功能:30分,运动限制:25分,解剖复位:10分。术后总评定分数在90分以上为优,80~89分为良,70~79分为可,70分以下为差。

constant-murley评分是在欧洲应用最为广泛的评分系统,其特点为对主观评估结果和客观评估结果存在不同的权重。

ucla评分包括了疼痛(10 分)、功能(10分)及活动度(10分)等3项内容的评估,并附加了患者的满意度(5 分)。其特点是给予3 项评估内容相同的权重,因此某一项评估的优良结果不能掩盖其他项评估的较差结果。

ases评分是为统一标准化评分系统而制定的一套评分,包括患者自我主观评估和医师客观评估2个部分,最后的评分仅由自我主观评估部分的得分计算得出。目前国际上最常采用的是neer评分和constant-murley评分。

值得注意的是,ases评分的应用也日趋广泛,希望其能够成为一个公认的肩关节功能评分系统。下面开始肩关节功能评价全面综述:

肩关节外科医生Codman 于1913 年提出医院的数据应该标准化。首先是第一次评估必须标准化,这样可以比较不同医院和不同治疗方法之间的差别,同时强调结果的评价应该以病人的感觉为主。

根据使用目的不同,肩关节的功能评估可以分为 全身评价的健康测定系统(Health global system)、全肩关节评估系统(Global shoulder system)特殊疾病评估系统(Disease specificsystem)。

一个评估系统必须符合下列标准: 有效性(Validity),可靠性(Reliability),敏感性(Sensitivity)和反应性(Responsivene)。

肩关节功能相关的全身健康测定系统

这类评估系统其原始目的都是用来评价全身的功能,包括体力、脑力、社交及幸福感等生活质量评价,都是问卷形式。调查评估可以通过电话或者信函形式进行,也可以用于门诊或病房的病人。

两个最常用的系统。

条简短医疗结果调查问卷(The3636。SF36。包括一般健康问题、体力功能问题、由于体力而造成的日常生活限制、身体疼痛、社交能力、心理压抑和幸福感以及情绪问题造成的功能限制等方面的问题。SFIkuta 评分系统 评分

关节活动范围 ≥90° 60 ≥75° 40 ≥45° 20

日常活动无疼痛 20 偶尔疼痛 10 频繁疼痛 0 畸形 无 5 轻度 2 角度> 20° 0 不稳定 无 5 轻度 2 角度> 20° 0 日常活动受干扰 无 5 轻度 2 严重 0 影像评价 无 5 轻度关节炎改变 2 重度关节炎或半脱位 0 优: ≥80 分;良: ≥60 分;一般: ≥40 分;差:

脊柱骨折部分:

往对脊柱损伤的分类众说不一。近20年来，诊断技术不断提高，CT、ECT、MRI广泛应用于临床，电子计算机技术渗透到生物力学的研究，建立了 加贴近实际的生物及损伤模型，使脊柱损伤的诊断更加直接、明了，也促使脊柱损伤的分类不断完善。由于脊柱损伤的复杂性（暴力可产生一种以上的损伤）、检查条件的多层次性及研究侧重点的多面性，至今尚无公认的统一分类方法，往往根据治疗与研究需要，选择不同依据分类或多种分类方法并用。依据Denis三柱概念，趋向于按脊柱损伤机制和损伤后的形态、功能、时期分类，因其对各类损伤的治疗更加实用。现将有关分类介绍如下。

脊柱骨折分型分类 三柱结构分类：

Denis将脊柱理解成三条纵行的柱状结构，即：

（1）前柱，包括脊柱前纵韧带、椎体及椎间盘的前2／3部分；（2）中柱，由椎体及椎间盘后1／3和后纵韧带组成；

（3）后柱，由椎弓、椎板。附件及黄韧带、棘间、棘上韧带组成。

1984年Ferguson完善了Denis提出三柱分类概念，认为椎体和椎间盘的前2/3属前柱，后1/3属中柱，这是目前比较一致公认的三柱分类概念，凡中柱损伤者属于不稳定性骨折。

法国的Roy-Camille、Saillant的三柱概念略有不同，他们认为中柱除椎体和椎间盘的后1/3以外，尚应包括椎弓根、关节突。中柱的范围较广，而后柱仅指关节突后方的椎弓，包括椎板、横突、棘突，但任燃主张中柱损伤属于不稳定性骨折，因此判定中柱损伤是分类的基础。根据损伤病程分类

由于损伤后病程长短不同、处理方式有异，故临床上将其 ：

（1）急性期损伤：在1周以内，损伤病理过程仍处于进行性发展过程，损伤反应在72 h最重，一般持续7天，1周后逐渐缓解并趋于平稳。

（2）早期脊柱损伤：损伤3周以内，此期出血、水肿等组织反应趋于消退，脊髓未丧失的功能开始恢复，瘢痕粘连尚未形成，为损伤修复的最佳时期；

（3）陈旧性脊柱损伤：损伤3周以上，主要表现为急性过程的消退及修复过程，软组织已获初步愈合，损伤脊髓内瘢痕形成。根据损伤部位分类

此分类方法较为直观、方便，对治疗有直接指导意义，临床沿用至今。

2．1 胸椎损伤 胸椎活动幅度较小，加之有胸廓的保护，胸椎损伤相对少见。但由于胸椎椎管狭窄，关节间活动范围小，容易发生脊髓损伤。根据解剖部位分为：（1）上胸椎损伤：T1～T3；（2）中胸椎损伤：T4～T10；（3）下胸椎损伤：T11～T12。

2．2 腰椎损伤 腰椎小关节呈矢状，伸屈活动灵活，但其它活动受到限制，且是身体上部负荷的主要承受者，因而容易损伤。根据解剖部位分为：（1）上腰椎损伤：L1～L3；（2）下腰椎损伤：L4～L5。

2．3 胸腰椎损伤 由于解剖结构上的改变，T11、T12前面无胸骨柄，两侧为游离肋，稳定性也较其它胸椎差；而胸椎是后凸弯曲，腰椎是前凸弯曲，样易使脊柱的受力下传。一般来说，T12～L2骨折占脊柱骨折的60％，T11～L4骨折占脊柱骨折的90％。所以，通常所说胸腰椎骨折，指的就是T11～L4骨折。

按脊柱外伤机制分类 分为四型。

1、屈曲压缩骨折（Bending compreion fracture）为临床最常见的一种类型，此型损伤主要是屈曲压缩应力所致，根据弯曲的方向可分为屈曲压缩和侧向压缩，前者多见，后者少见，前者表现为前柱受压力，椎体前部高度压缩 ＜ 50％，前纵韧带大多完整，后柱承受张力，X线像显示椎体后侧皮质完整，高度不变，后柱的棘上、棘间韧带在张力较大时可断裂，而中柱作为支点或枢纽而未受累，该型骨折常见于胸椎，大部属稳定型，神经损伤少见。

约占胸腰椎损伤的一半。脊柱处于屈曲位时，由纵轴的超负荷引起前柱的压缩和后柱的张力造成脊柱损伤。其损伤机制的特点是：前柱承受压力，后柱承受张力，中柱作为支点，椎体后缘高度不变。根据外力方向不同，又可分为前屈型及侧屈型，前者常发生于T11～L1，后者以L2，3为多。椎体压缩常＜50％，如＞50％则后柱受累。压缩骨折以椎体上终板受累多见，下终板较少。

Ferguson根据稳定性不同将屈曲压缩骨折分为3型：

(1)Ⅰ型：为单纯椎体前方楔形压缩,压缩不超过50%,中柱与后柱完好;(2)Ⅱ型：为椎体楔变伴后柱韧带复合结构破坏,并有棘突间距加宽、关节突骨折或半脱位,前、后柱损伤，中柱完好；

(3)Ⅲ型：为椎体压缩,椎体后上缘骨折,骨折片突入椎管,前、中、后柱均损伤。

2。爆裂性骨折(Bursting fracture)概念 脊椎爆裂性骨折是椎体压缩骨折的一种特殊形式，是随CT在临床的应用而逐渐开始认识的，约占脊椎骨折的20％。最早由Holdworth于1963年首先提出，指轴向压力加上不同程度的屈曲和(或)旋转力作用于脊椎，使椎间盘的髓核疝入椎体，导致椎体内压急骤升高而引起椎体自内向外的骨折，即椎体粉碎骨折。脊椎爆裂性骨折最显著的特点是脊柱中柱受损。伤椎前柱与中柱均崩溃，椎体后缘高度降低并向四周分散，两侧椎弓根距离增大，椎体后缘骨折片连同椎间盘组织膨出或突入椎管，常致硬膜囊受压，后纵韧带 受损。

脊柱爆裂性骨折虽可以发生于颈、胸、腰椎，但以胸腰段最常见，特别是胸腰结合部损伤占骨折的40％，仅L1的爆裂性骨折即占脊柱爆裂性骨折的半数以上，原因可能是此区无胸廓保护，并且胸椎小关节在此由冠状方向转为矢状方向。

在CT扫描应用前常将此类骨折归于压缩型骨折。该型损伤的特点是脊柱中柱受累，在轴向应力或轴向应力伴屈曲应力作用下使椎体呈爆裂样裂开，椎体后侧骨折片常连同椎间盘组织突入椎管，引起椎管狭窄，脊髓或马尾神经损伤，该类骨折在普通正、侧位X光片可见椎体前高、后高及侧高有不同程度的减小，椎间盘高度可能减小或不变，椎弓根间距增宽，CT扫描对此类损伤诊断价值最大。

分类

Denis将爆裂骨折分为 5型：

A型，是指在严重的完全纵向垂直应力所致的上、下终板均破裂的骨折，一般不引起后凸成角，多见于下腰椎。

B型，为不完全纵向垂直或略带前屈应力所致的上终板损伤，能导致急性或晚期向后成角，为胸腰段爆裂型骨折中最常见的一型。

C型，为下终板损伤，作用机制与B型相似，但比B型少见。

D型，是轴向应力伴有旋转暴力所致，多见于腰椎，该型极不稳定，可造成骨折脱位，但与屈曲旋转型骨折不同之处在于该型椎体多为粉碎骨折，椎弓根间距增宽，椎体后壁可突人椎管，椎板可有纵向骨折。

E型，为轴向应力伴有侧向屈曲，该型除椎弓根间距增宽外，压缩侧可由骨块挤入椎管。

Altas在总结Denis和McAfee等人关于脊椎爆裂性骨折的基础上，根据CT图像上椎体矢状骨折、附件骨折、椎弓根间距、椎体前缘楔变程度、椎管狭窄范围及是否合并其它部位脊椎骨折，将脊椎爆裂性骨折分为5 主要类型：

(1)A型：椎体上下终板骨折，椎体呈一致性压缩，椎体后缘突入椎管，常见于下腰椎；(2)B型：椎体上半部压缩楔变并向后突出，椎体下终板完整，此型最常见，占54.7％，以胸腰段多见；

(3)C型：椎体下半部压缩楔变并向后突出，椎体上终板完整，此型较少见；

(4)D型：骨折的椎体发生旋转、脱位，表现为后柱骨折。又可分为两个亚型：①D1型，骨折伴侧方移位；②D2型，骨折伴矢状移位；

(5)E型：又称侧屈型，发生于腰椎侧屈时，轴线压缩力引起前中柱单侧受累，骨折的椎体呈明显侧方楔变，当后柱受累时，可有单侧小关节脱位，不稳定，常伴有神经症状。爆裂性骨折的稳定性 Altas将不稳定脊椎爆裂性骨折CT表现概括为：（1）椎管移位；

（2）椎体压缩高度超过50％；（3）附件骨折；（4）椎弓根间距增宽。

O′callaghan把下述小关节变化定为不稳定：（1）椎体半脱位伴小关节前交锁；（2）椎体侧脱位伴小关节外侧脱位；

（3）急性脊椎后凸畸形伴椎体轻度半脱位及小关节脱位。

Willen等分析了8例椎体爆裂骨折的尸体标本，根据尸检病理表现对照相应的X线征象，在Denis分类的基础上判断其稳定程度：Denis A、Denis B属稳定型，Denis D、伴有小关节移位的Denis B属不稳定型，并经病理检查证实。

3、安全带型损伤(Seat-belt type injury)又称屈曲牵开型损伤,此型损伤常见于乘坐高速汽车腰系安全带，在撞车的瞬间 躯体上部急剧前移并屈曲，以前柱为枢钮，后柱与中柱受到牵张力而破裂张开。骨折线横行经过伤椎棘突、椎板、椎弓根与椎体，后部结构的棘上、棘间及黄韧带断裂，暴力大者可同时伴有后纵韧带及椎间盘纤维环断裂，也可有椎体后缘的撕脱骨折。根据损伤平面的不同，此型可分为损伤通过骨组织的水平骨折（Channce骨折）和损伤通过韧带组织、造成椎间分离的脱位两种类型。Channce骨折在正位X线片可见两侧椎弓根和棘突呈水平分离或棘间明显增宽。侧位片可见从椎板和椎弓直至椎体后部的水平骨折线。典型病例可见到椎体后缘高度增加，椎间隙后部张开。CT扫描可发现，X线平片易漏诊的椎弓根骨折。此型损伤轻者可无神经症状，但严重骨折和脱位常伴有难以恢复的神经损伤。

此型为牵张性剪力损伤，是一种经后柱结构水平剪力伴有屈曲应力的损伤，后柱、中柱呈张力性损伤，棘上、棘间、黄韧带甚至后纵韧带断裂，前柱呈轴向屈曲，可发生压缩，也可呈绞链作用不受损伤。该型轻度损伤属稳定型，一般无椎管狭窄。严重者椎体可呈切片样裂开，椎弓根断裂，伴水平移位，骨折不稳定，脊髓损伤也较严重。

4、骨折脱位型

此型损伤是严重暴力所致，机制比较复杂，可由屈曲、剪力、牵张或旋转等复合应力所致，故过去依暴力不同分为屈曲旋转型、剪力型或牵张型等。该型损伤常累及三柱，造成不同程度的脊髓或神经损伤。

在压力、张力、旋转及剪式应力的共同作用下，脊柱产生骨折并伴有脱位或半脱位。此型损伤后果严重，前、中、后柱常同时受损。依外力作用方向的不同又可分为4个亚型。屈曲旋转型 较常见，前纵韧带及骨膜可从椎体前缘剥离，前柱受到压缩力与旋转力，中柱与后柱受到牵张力与旋转力，常导致关节突骨折、椎体间脱位或半脱位。若经椎间盘水平脱位则椎体高度正常，棘间距增宽；若经椎体脱位则产生切片样损伤。X线平片常显示不清，断层片可见单位上关节突移位，可有多根横突及肋骨骨折，脊柱呈节段性旋转。CT显示上、下两节椎体间旋转、小关节跳跃及骨折、骨折片突入椎管。该类损伤极不稳定，几乎均伴有脊髓或马尾损伤，发生进行性畸形加重。剪力型脱位 又可称为平移性损伤，椎体可向前、后或侧方移位。前、中、后三柱均受累。常因过伸使前纵韧带断裂，椎间盘前方撕裂，发生脱位而无明显椎体骨折，移位超过25％则椎体所有韧带断裂，常有硬脊膜撕裂和截瘫。它可分为前后型及后前型两个亚型，前者系剪力从上节段向内后，上一个节段的多数棘突骨折，下一个节段的上关节突骨折，前纵韧带完全断裂，并有小关节交锁，但无游离浮动的椎板；后者常发生于伸展位，上一个椎体剪式向前离开下一个椎体，椎体高度大多正常，脱位椎体后弓常有数个水平断裂，因而可有游离浮动的椎板。3 牵拉屈曲型（Distractive flexion）脊柱在屈曲位受伤，在安全带型的基础上，外加椎体间脱位或半脱位，可有单纯韧带损伤及合并撕脱骨折两类。X线片示经椎体、椎弓根、椎板及棘突拉长的影像。牵拉伸展型(Distractive extension)脊柱受到伸展拉力，前柱张力性断裂，后柱压缩。

稳定性分类稳定性损伤 按Denis对胸腰椎稳定性分类方法，稳定性损伤指：(1)所有的轻度骨折，如横突骨折、关节突骨折或棘突骨折；(2)椎体轻度或中度压缩骨折。2 不稳定损伤 包括以下3种情况（Denis）：(1)在生理负荷下可能发生脊柱弯曲或成角者属于机械性不稳定，包括严重的压缩骨折和坐带骨折；(2)未脱位的爆裂骨折继发的晚期神经损伤；(3)骨折脱位及严重爆裂骨折合并有神经损伤。

此外，还有人将神经功能已有或有潜在的、可导致椎体晚期塌陷和慢性腰痛的损伤、脊柱结构破坏严重者列为不稳定损伤；胸椎损伤稳定多见，而同样损伤发生于腰椎，则往往不稳定。几种特殊类型脊柱损伤的分类

5.1 多节段脊柱骨折(Multiple-level spinal fracture,MSF)

5.1.1 相邻型 指骨折椎体之间无正常的节段相隔，又据骨折节段数划分为ⅠA、ⅠB两个亚型。ⅠA：相邻两个节段骨折；ⅠB：相邻3个或以上节段的骨折。

5.1.2 非相邻型 指骨折的脊柱节段之间至少有一个正常节段相隔。

5.2 脊柱复合伤（Complex injuries of the spine）复合性脊柱损伤指伴有其它组织、器官损伤，该类损伤机制、病情复杂，Blauth（1998）主张早期处理，强调1日内手术，并将复合性脊柱损伤分为3型：(1)Ⅰ型：多阶段相邻或非相邻不稳定损伤，发生率为2.5％；(2)Ⅱ型：伴有胸腔或腹腔脏器损伤的脊柱损伤,其中超过50％伴有肺损伤。CT扫描确诊率高，前期（伤后2周内）前路手术效果差；3%～4％伴有腹部损伤，可累及任何器官，典型损伤是并发上腹部器官损伤和脊柱牵拉伸展损伤的安全带综合征；(3)Ⅲ型：伴有多发创伤的脊柱损伤 ,占多发创伤的17%～18％，在经手术治疗的胸腰椎结合部损伤患者中，6.2％是多发创伤。

5．3 有无伴发脊髓损伤的分类 各种暴力造成脊柱骨折脱位,通常合并不同程度和类型的脊髓损伤。可以分为：（1）脊椎损伤伴脊髓永久性损伤；（2）脊椎损伤伴一过性脊髓损伤；（3）无脊髓损伤的脊椎损伤，这种类型损伤对伤者来说是幸运的，故又称之为幸运的脊椎损伤。

根据椎管狭窄或受堵程度分类

Wolter将椎管经CT扫描的横断面分成三等分，并用0，1，2，3表示其狭窄及受堵的指数。（1）椎管无狭窄或无受堵者指数为0；

（2）椎管受压或狭窄占横断面1／3者指数为1；（3）椎管受压或狭窄占横断面2／3者指数为2；（4）椎管完全受压或完全受堵为3。

上述三种分类中，单纯外伤机制分类不能完全反映脊柱受累范围，Denis三柱结构分类可表达脊柱受累范围及稳定性，但不能反映椎管受累情况。因此，我们建议综合分类，即将外伤机制、累及范围及椎管情况融合一体，对制定治疗方案和预后判断更具有临床指导意义。综合分类方法为：将单纯压缩骨折以“C”代表，爆裂骨折以“B”代表，安全带型损伤以“S”代表，骨折脱位以F代表；前、中、后柱分别以a，m，p代表；0，1，2，3为椎管受压指数。例如：患者男性，36岁，车祸，经X线检查显示T12-L1骨折脱位，CT扫描显示椎管有1／3受压，骨折累及三柱，其综合分类以符号代表则为Fa，m，p；1（T12-L1）。

颈椎骨折脱位的分类

可用Magerl 脊柱骨折脱位分类与ABCD , 0123 系统分类或按AO 分类, 合并神经损伤按Frankel 分类法。

颈椎骨折脱位的分类共有7 型: ① 泪滴样型, 如C5 压缩性骨折合并椎体上角有泪滴样撕裂的骨折块, 属前柱稳定性骨折;严重者, 如在枢椎椎体呈撕脱性骨折, 脊髓受压, 为不稳定骨折;

② 不完全性压缩性骨折型, 如C5 椎体前缘粉碎性骨折, 骨折处通过椎体上终板及部份下终板, 一般累及椎管较少, 属中前柱稳定性骨折;

③ 完全性压缩性骨折型, 如C5 骨折处通过椎体上下终板, 椎体后方骨皮质未断裂, 椎管内硬脊膜受压, 属中前柱不稳定性骨折;

④ 椎体暴破型骨折型, 椎体呈粉碎性骨折, 向椎体前后突出, 上下终板、椎间 盘破坏, 椎管内硬脊膜明显受压, 属中前柱不稳定性骨折;⑤屈曲型, 如C4 是由屈曲及椎体分离的Chance 骨折(楔形骨折), 前、中、后三柱受累, 若能复位及内固定, 属稳定性骨折;

6伸展型, 如C3、4伸展与轴性载负荷力量的损伤导致, 伴多节段椎板骨折, 属三柱不稳定性骨折;

⑦小关节脱位交锁型, 如C4、5是由颈椎后方向前的力量作用于上位椎体上所致, 小关节囊破裂, 关节突跳跃而致小关节交锁。2 特殊型颈椎骨折脱位种类及机理 Jefferson 骨折 Jefferson 骨折是C1 前、后椎弓根骨折呈暴破型骨折, 多由轴性载荷加伸展与旋转力量引起。①重量打击在头上(如工厂建筑施工中);②头部撞击车顶的车祸;③从高处跌下双足跟着地。若暴破的骨块不侵占椎管无 明显神经障碍。Hangman 骨折 Hangman 骨折是C2 后椎弓骨折, 其机制有两种情况: ①骨折同时发生在伸展与牵拉的损伤。如摩托车驾驶员颈部被树支或绳绊住于下颈, 与绞刑发生的骨折相似, 故名Hangman 骨折;②在交通事故中, 头部突然撞

在车顶上然后反弹使伸展, 严重者易产生神经功能障碍;③近年Hangman 骨折又称创伤性枢椎前移(TSA), 暴力首先引起C2 椎弓峡部断裂, 进一步导致C2、3 间纤维结构连结撕裂, 致C2、3创伤失稳。

Hangman骨折，占颈椎损伤的4%～20%，分类如下：

Francis分类

1981 Francis年按照White 和Panjabi 的下颈椎稳定性标准把Hangman 骨折分为五级。Ⅰ级骨折是稳定性骨折, Ⅱ～ Ⅴ级骨折是不稳定性骨折,不稳定程度 逐级递增。该分类未考虑损伤机制,未被临床广泛接受。

Effendi 等根据骨折的移位及稳定性将其分为三型。

Ⅰ型:稳定骨折,骨折线可以涉及椎弓的任何部位,C2、3椎体间结构正常;

Ⅱ型:不稳定骨折,枢椎椎体显示屈曲或伸展的成角或明显的向前滑脱,C2、3椎体间结构已有损伤;

Ⅲ型:移位的骨折,枢椎椎体向前移位并有屈曲,C2、3小关节突关节发生脱位或交锁。

Levine 等按照受伤机制对Effendi的分类作了修订使其更加完善并被广泛接受。成角是测量C2 椎体下终板与C3 椎体的上终板之间的夹角,移位则是测量C2 和C3 椎体后缘之间在C2、3椎间隙平面的距离。

Hangman 骨折改良的Levine 分型 分类/特点/受伤机制 I 型

双侧垂直椎弓的骨折移位

一侧椎弓延伸到另一侧近椎体的骨折移位

受伤机制：过伸和侧曲负荷 Ⅱ型

双侧垂直椎弓的骨折移位> 3mm ,骨折部位明显成角, C3椎体前缘压缩 受伤机制：过伸负荷后伴有屈曲负荷 Ⅱa 型

双侧椎弓的斜形骨折C3 椎体前缘无压缩,骨折部位明显成角但移位不明显 受伤机制：屈曲分离负荷 Ⅲ型

双侧垂直椎弓的骨折单侧或双侧小关节脱位,很少有椎间盘突出 受伤机制：屈曲分离负荷后伴有过伸

后来Starr 等1993 年报道了特殊类型的Hangman 骨折,骨折涉及C2 椎体后部并延续到椎弓根或椎体后皮质,将其归为Ia 型。Ⅰ型为稳定骨折, Ⅱ、Ⅲ型为不稳定骨折。齿状突骨折 齿状突骨折, 可以产生于颈部的任何严重屈曲或伸展骨折, 齿状突骨折分为三部位: A 型齿突尖部骨折。B 型齿突尖部与齿突体部连接处齿突腰部骨折。C 型齿突根部与枢椎体连接处, 齿突基底部骨折。A 型骨折是稳

定骨折。B、C 型是不稳定骨折, 常合并较严重的神经损伤。齿突骨折分型

1974 年ANDERSON 和DALONZO依据齿突解剖和骨折情况所做的分型Y / Z。!型：齿突尖端翼状韧带附着部的斜行骨折，约占9.4% 2型：齿突与枢椎椎体连结处的骨折，占75%；型：枢椎体部骨折，这一部分相当于胚胎时期前寰椎与尾侧枢椎椎体节融合处，占15.6%。

依据齿突解剖和骨折情况进行分型。X线分型，!型：齿突尖端翼状韧带附着部的斜行骨折； 2型：齿突与枢椎椎体连结处的骨折；型：枢椎体部骨折，这一部分相当于胚胎时期前寰椎与尾侧枢椎椎体节融合处。CT 三维重建分型：!型同X 线分型；

2型：齿突与枢椎椎体连结处的骨折，并将2型骨折分为三个亚型； 即骨折线走向为水平方向者为2A 型，前上向后下者为2B 型，后上向前下者为2C 型。

3型：枢椎体部骨折，这一部分相当于胚胎时期前寰椎与尾侧枢椎椎体节融合处，并将3型骨折分为两个亚型，按骨折线位置高者为3A 型骨折，骨折线位置低者为3B 型骨折。寰枢关节半脱位 主要损伤为牵伸加旋转力量, 其作用于寰枢关节, 引起寰椎绕齿突旋转, 导致C1 侧块在C2 方半脱位, 这种创伤轻, 因寰椎内径较大, 较少有神经症状。枕寰关节脱位 这种寰枢关节脱位多见交通事故, 受伤时头部受到打击, 而致枕寰关节脱位, 并伴有严重的神经损伤, 这类患者少见, 病死率较高。

椎弓不连与脊柱滑脱症

下面具体谈谈胸腰椎骨折分型:

Nicoll在1949 年将胸腰椎骨折分为4 型: 前方楔形骨折;侧方楔形骨折;骨折脱位;椎弓骨折。然后根据棘间韧

带是否完整及骨折的位置判断其稳定性。其中稳定性骨折分为前方楔形骨 折、侧方楔形骨折和腰4 以上的椎板骨折;不稳定性骨折分为复合棘间韧带损 伤的所有半脱位的骨折、骨折脱位、椎弓骨折和腰4(L4)、腰5(L5)的椎板骨折。1963 年,Holdsworth提出双柱概念,即:前纵韧带、椎体及其椎间盘和后纵韧带

为前柱,椎后复合结构为后柱。并根据后柱受损与否将胸腰椎骨折分为两大类:(1)A 类:稳定性骨折,包括楔形压缩性骨折和压缩爆裂性骨折;

(2)B 类:不稳定性骨折,包括脱位、伸展骨折脱位、旋转骨折脱位。

随着60～70 年代对安全带骨折认识的深化以及胸腰椎骨折机制复杂性的加剧,旧有的胸腰椎骨折的分类已难以适应临床的需要

。Whitesides在双柱概念的基础上对胸腰椎骨折进行了综合分类,分为2 类7 型:(1)A 类:稳定性骨折,包括压缩性骨折、稳定性爆裂性骨折;

(2)B 类:不稳定性骨折,包括“切片”(slice)骨折、不稳定性爆裂性骨折、屈曲牵张性骨折、无骨折的脱位、伸展性损伤。

年代,随着对胸腰椎骨折的损伤机制及脊柱功能单位的日益了解,Gumley 等根据后柱受损的病理特点,又将屈曲2牵张性骨折分为3 型:

(1)Ⅰ型:骨折线水平经棘突、椎板、横突及椎弓根而入椎体;(2)Ⅱ型:骨折线水平经椎间隙在棘突的基底部进入椎板,余同Ⅰ型;(3)Ⅲ型:单侧损伤,骨折线的行程大致类似与Ⅰ型和Ⅱ型骨折。

其后Gertzbein和CourtBrown对屈曲牵张性骨折的前柱骨折和椎体破坏的状况进行归类,其中前柱骨折的状况分为三大类型,包括:(1)A 型:经椎间盘损伤;(2)B 型:损伤经椎体至其前壁皮质;(3)C1 型:经上终板损伤;(4)C2 型:经下终板损伤。

椎体破坏的状况也分为3 型,包括:(1)D 型:楔形压缩性骨折;(2)E 型: 爆裂性骨折;(3)F 型: 椎体完整。

在此基础上结合Gumley 等后柱损伤的分型,为屈曲牵张性骨折提供了一个组合式分类方案。Denis 三柱概念的提出,将人们对脊柱的结构及其功能单位的认识进一步深化。其将胸腰椎骨折分为4 大类:(1)A 类:压缩性骨折;(2)B 类:爆裂性骨折;B 类又分为5 型:(1)上下终板型;(2)上终板型;(3)下终板型;(4)爆裂旋转型;(5)爆裂侧屈型。

(3)C 类:安全带骨折;C 类骨折分为骨折线单水平型和双水平型,每型又有骨性损伤和软组织性损伤之分,合为4 型。(4)D 类:骨折脱位。其中D 类则有3 型:(1)屈曲旋转骨折脱位;(2)剪力性骨折脱位;(3)屈曲牵张性骨折脱位。

CT 的横断扫描影像使人们能更准确地评价胸腰椎骨折的损伤程度和了解 三柱损伤的状况,所以McAfee 等根据胸腰椎骨折的CT 的表现和中柱受力的 状况将胸腰椎骨折分为6 大类:

(1)楔形压缩骨折;(2)稳定性爆裂性骨折;(3)不稳定性爆裂性骨折;(4)Chance 骨折;(5)屈曲牵张性损伤;单纯脱位。

年代以来,鉴于已有的胸腰椎骨折分类的缺陷,AO 学派和美国骨科权威性机构相继推出自己的分类法。Magerl等以双柱概念为基础,承继AO 学派长骨骨折的32323 制分类,将胸腰椎骨折分为3 类9 组27 型,多达55 种。主要包括:

(1)A 类:椎体压缩类: ①A1 :挤压性骨折;②A2 :劈裂骨折;③A3 :爆裂骨折。

(2)B 类:牵张性双柱骨折: ①B1 :韧带为主的后柱损伤;②B2 :骨性为主的后柱损伤;③B3 :由前经椎间盘的损伤。

(3)C类:旋转性双柱损伤: ①C1 :A 类骨折伴旋转;②C2 :B 类骨折伴旋转;③C3 :旋转2剪切损伤。

Gertzbein代表美国骨科权威性机构提出的分类为3 类9 型,即:

(1)A 类:压缩类,包括挤压型(楔形)、劈裂型(冠状)、爆裂型(完全爆裂);(2)B 类:牵张类,包括后方软组织型(半脱位)、后方椎弓型(Chance 骨折)、前方椎间盘型(伸展滑脱);

(3)C 类:多方向移位类,包括前后型(脱位)、侧方型(侧向剪切)、旋转型(旋转脱位)。在国内,张光铂等以Denis 分类为基础,着眼于三柱损伤,辅以椎管阻塞的状况对胸腰椎骨折进行归类。饶书城结合目前几种常见的分类将胸腰椎骨折分为5 大类:(1)屈曲压缩骨折,其中的分型采用Ferguson 和Allen的三度压缩分类分为3 型;(2)爆裂骨折,其中的分型采用Denis 分类的爆裂性骨折的5 种分型;

(3)屈曲牵张性损伤,其中的分型采用Gertzbein 的屈曲牵张性骨折分类的A～C2 的分型;(4)屈曲旋转性骨折脱位,其中有经椎间盘脱位和“切片”骨折两型;(5)剪力型脱位。

椎弓不连与脊柱滑脱症分类

Wlilan1854年首先提出脊柱滑脱症表明上位脊椎在下位脊椎之上滑移。而椎弓不连又称椎体峡部裂。

Wiltse分类法：

Ⅰ度、发育不良型 为骶1上关节突或腰5椎弓有先天缺损；

Ⅱ度、峡部型 病变在关节突间部（峡部），其又分为三类

1.关节突间部的应力性骨折，骨折部有骨质吸收；

2.关节突间部的延长，但仍完全无骨折；

3.关节突间部的急性骨折。

Ⅲ度、退变型 继发于长期存在的退变性关节炎，因关节突关节和椎间盘的不稳定性而发生滑脱； 移位性损伤。其中移位性损伤中包括“切片”(slice)骨折、旋转性骨折脱位和

Ⅳ度、创伤型 椎弓根、椎板和关节突（不包括关节突间部）的急性骨折；

Ⅴ度、病理型 继发于全身性疾病，（如成骨不全和畸形性骨炎的椎弓根病损）。

腰骶部移行椎的分类

腰骶部移行椎的分类

腰骶部移行椎是脊柱发生过程中一种十分常见的分节异常，主要表现为末节腰椎的一侧或两侧横突增大、并与骶骨形成不完全或完全骨性融合。（如腰椎骶化、骶椎腰化）

腰骶部移行椎的分类：按照Castellvi等标准分4个类型：

Ⅰ型 横突发育异常：横突肥大呈三角形，其宽度超过19mm。再根据其发生于单侧或双侧分为ⅠA和ⅠB两个亚型；

Ⅱ型 不完全腰（骶）化：横突肥大，形状类似骶骨翼，与骶骨相接触形成关节样结构。再根据其发生于单侧或双侧分为ⅡA和ⅡB两个亚型；

Ⅲ型 完全腰（骶）化：横突与骶骨发生骨性融合。单侧融合为ⅡA型，双侧融合为ⅡB型。

Ⅳ型 混合型：双侧横突肥大，一侧与骶骨相接触为Ⅱ型表现，另一侧与骶骨形成骨性融合为Ⅲ型

骶骨骨折的分类及临床意义

1983年Denis根据CT分析的解剖位置不同将骶骨骨折分为三区3型：

DenisI型(骶骨翼区骨折)，骨折通过骶骨翼，无骶孔区及骶管的损伤；骶骨翼骨折，腰5神经从其前方经过，骨折可损伤神经根，引起相应症状，DenislI型(骶孔区骨折)，骨折通过一个或数个骶孔，可累及骶骨翼，但不累及骶管；骶管孔区骨折，骶1、2、3孔区连续性中断，可损伤坐骨神经，但一般无膀胱功能障碍

DenisIll型(骶管区骨折)，骨折通过骶管，可累及骶骨翼及骶孔区，骶骨横形骨折亦属于该型。骶管区骨折，骶管骨折移位可损伤马尾，表现为骶区及肛门会阴区麻木及括约肌功能障碍。Denis分型简单、实用，目前已成为较公认的分型方法，这一分型方法的优越性在于将骨折形态与临床表现、治疗选择较为紧密地联系起来。与Ⅱ型骨折一般仅累及一侧神经根，而Ⅲ型骨 折常损伤双侧神经根，并引起膀胱或直肠症状。Tilet 从骨盆骨折方面将骶骨骨折分为3型：

A型骨折(单纯骶尾骨骨折)，骨盆后弓保持完整，骨盆稳定性不受影响。

B型骨折，由旋转暴力而致伤，骨盆环的完整性受到不完全破坏，骨折表现为旋转不稳；B1型为单侧 “开书状”外旋损伤；B2型为侧方挤压性内旋损伤，骶骨前方受到撞击而发生压缩性骨折，同时合并对侧或双侧的耻骨支骨折；

B3型则损伤更为严重，表现为双侧的翻书(open book)损伤或内旋损伤。

C型骨折，为一侧或双侧骨盆环的完全断裂，表现为旋转不稳，且存在垂直不稳，此时骶骨骨折不应作为孤立性的损伤来对待，而是应将其作为不稳定性骨盆骨折的一部分来处理。Tile分型将骶骨骨折与骨盆的稳定性结合起来，但与临床表现的结合较少。此外，Gibbons等 将DenisⅢ型骨折又分为2型：纵形和横形骨折。Sabiston等 将骶骨骨折分成3 型：

① 伴有骨盆骨折的骶骨骨折； ② 低位(以下)单独的骶骨骨折； ③ 高位(Sl、S2)单独的骶骨骨折。

目前常用的骶骨骨折分型方法还是Denis和Tile分型。脊柱骨折分类存在的若干问题

1.三柱概念和胸腰椎骨折的稳定性:三柱概念是从双柱概念衍生而来的, Denis将Holdsworth 前柱的前纵韧带、前半椎体和椎间盘作为前柱,后半椎体、椎间盘和后纵韧带作为中柱,而椎弓、关节突、棘间韧带和棘上韧带为后柱,认为中柱是维持脊柱骨折稳定的关键。McAfee 等将三柱概念修改为前纵韧带、前2/ 3 椎体和椎间盘为前柱,后1/ 3 椎体、椎间盘、后纵韧带为中柱,后柱不变。其后Ferguson 和Allen 又作了进一步的修改,前纵韧带、前2/ 3 椎体和椎间盘为前柱,后1/ 3 椎体、椎间盘、后纵韧带和椎弓为中柱,关节突、棘间韧带和棘上韧带为后柱,二者同样认为中柱是维持脊柱骨折稳定的关键。三柱划分的不同,尤其是中柱划分的差异,导致了临床对损伤范围判断的不同,结果也影响了骨折稳定性的判断和分类的划 分。

脊柱骨折的不稳定性的概念尚有歧义。Pope 和Panjabi定义不稳定性为非最佳平衡状态,约束脊柱稳定性的结构如若毁损或松弛,则导致平衡的改变,即为不稳定性。美国骨科医师学会(AAOS)将脊柱节段不稳定性定义为受力节段对应用负荷的一种超过正常限制的、呈移动性的异常反应。这些定义虽均有力学原理,但均无助于临床的判断和治疗。Holdsworth认为其后柱损伤的骨折为不稳定性骨折,而Denis则认为中柱完整的骨折为稳定性骨折,如楔形压缩骨折;中柱受损的骨折为不稳定性骨折, 如爆裂性骨折。Haher等认为双柱骨折为不稳定性骨折,但其双柱损伤的生物模型均涉及到中柱。McAfee 等认为中前柱压缩而椎后结构完整的爆裂性骨折亦属稳定性骨折。类似的观点还有Yu 和Siu将中后柱牵张损伤而前柱完整的安全带骨折归为稳定性骨折。目前较为通用的胸腰椎骨折不稳定性的标准为任何双柱损伤的骨折均为不稳定性骨折,因为任何双柱受损均导致脊柱抵抗压缩、牵张和旋转的能力降低;屈伸轴心的移位,使得脊柱移位的倾向增加和难以保持满意的复位,如前柱压缩性破坏后柱牵张性破坏的严重楔形压缩性骨折,前柱的破坏使得椎体承受重力的能力降低,后柱中的棘上韧带、棘间韧带的受损使得抵抗牵张力的能力下降,小关节的跳跃使得抵抗旋转力的能力降低。不稳定性的递增随着三柱受损柱数的增加和损伤机制的复合而增加,如爆裂性骨折的不稳定性大于前述的严重楔形压缩性骨折,而后柱复合牵张性破坏的爆裂性骨折的不稳定性又大于单纯爆裂性骨折。骨折脱位既是不稳定性的结局,又是不稳定性的表现。骨折脱位均为三柱受损,其损伤机制至少是两种机制的复合,如垂直压缩复合旋转,损伤机制首先是摧毁维持脊柱维持稳定的结构,若损伤机制继续,则脊柱按照损伤机制移位;正因为维持稳定性结构的完全破坏,使其难以复位或难以保持满意的复位。2.现有的胸腰椎骨折分类的不足: Denis 分类影响广泛而深刻,它几乎圈定了其后的胸腰椎骨折分类的框架,然而

正是因为其先驱性的工作自然不可避免的具有一定的缺陷。如理论系统性的欠缺,在分类中,其A、B 和D 类为病理形态,C 类的名称则为一特定称谓;在分型

中,B、C 类的分型是根据病理形态,而D类的分型却是根据损伤机制。胸腰椎骨折分类系统也应遵循系统方法的一般规律,即运用系统科学的观点和理论,把研究对象视为系统加以考察,着重观察系统的要素与要素、系统与要素、系统与环境的关系。目前胸腰椎骨折分类系统的理论割裂一则表明系统的不成熟性,进而影响观察胸腰椎骨折的规律性,最终必然是临床应用价值的低下。理论系统的割裂是目前胸腰椎骨折分类研究的最普遍、最容易忽视、同时也是最为致命的缺陷。Gertzbein 的屈曲牵张性骨折分类是对屈曲牵张性骨折的复杂性的进一步认识,然而其将牵张复合屈曲压缩和牵张复合轴向压缩所致的骨折单独作为一类,在单纯的屈曲牵张性骨折分类中本无可厚非,但若放眼整个的胸腰椎骨折分类,其与屈曲压缩复合牵张和轴向压缩复合牵张所致的骨折在病理形态上难以区分,同时在外科治疗的选择上也近一致,所以似有重复之嫌。

McAfee 分类同样也是影响广泛,但也是争议较大的分类。首先是Chance骨折和屈曲牵张性骨折之分,Chance 骨折实为屈曲牵张性骨折的代名词, 而McAfee 的屈曲牵张性骨折与Chance 骨折的差别在其认为前者的暴力轴心在前纵韧带的后方而后者的暴力轴心在前纵韧带的前方;前者的中后柱受到牵张性损伤,前柱为压缩性损伤,后者的三柱损伤均为牵张性的。所以McAfee 的屈曲牵张损伤与传统的屈曲压缩性骨折相近,或是涵盖了所有的压缩复合牵张力所致的骨折。其次也是争议最大的是认为爆裂性骨折也有稳定和不稳定之分。其理由是前者的椎后结构完整而后者的后柱复合牵张性损伤。这就回到了Holdsworth 的双柱概念和稳定性范围之中,但McAfee 认可的却是Denis 的三柱概念。

Magerl 分类的优点是理论的系统性和传统的延续性好,涵盖面广。缺点是过于纷繁复杂,如对单纯压缩性骨折根据病理形态的不同分为6 型,而他们的处理均为保守治疗。这就与Denis 的爆裂性骨折和Gertzbein 的屈曲牵张性骨折的分类一样,过于精细的分类则丧失了临床治疗选择的指导价值。

Gertzbein 综合分类的最大的优点是简单,易于操作,但同时也失之于简单,如楔形压缩性骨折有稳定与不稳定之分,二者的处理是完全不同的;其次是病理形态描述的模糊性,如牵张类骨折主要着眼于暴力作用的起始点,而对余下的部位置之不理,用传统诊断术语难以描述。第三,也是目前胸腰椎骨折分类研究的通病,即受Denis 分类的影响将骨折脱位作为单独的一大类。胸腰椎骨折脱位的机制几乎均为复合性的,纷繁复杂,难以尽述,骨折脱位的方向只是表明暴力的合力的矢向而已。其实无论胸腰椎骨折的机制如何和方向如何,它们对胸腰椎稳定性的破坏及对脊髓的损伤也近乎一致———毁灭性的。更为重要的是胸腰椎骨折脱位的临床治疗和预后也近乎一致,所以将骨折脱位作为一大类,然后无论根据什么再分多少型,似乎意义不大。重要的是需将骨折脱位是在何种病理形态基础上产生的表达出来,以便于传统诊断术语的描述。

颈椎病JOA评分 2007-11-22 10:46

I．上肢运动功能：

不能自已进食：0

不能用筷子，但全用勺子进食：1 手不灵活但能用筷子进食：2 用筷子进食及做家务有少许困难：3 无障碍但有病理反射：4

II．下肢运动功能：

不能行走（卧床不起）：0 用拐可在平地行走少许：1 可上下楼，但要扶楼梯：2 行走不稳，也不能快走：3 无障碍但有病理反射：4

III．感觉：

A．上肢：严重障碍：0 轻度障碍或麻木：1 正常：2

B．下肢：同上肢：0—2 C．躯干：同上肢：0—2

IV．膀胱功能：

尿闭：0

尿潴留，使大劲排尿：1 排尿异常（尿频，排尿不尽）：2 正常：3

JOA下腰痛评价表 2007-11-22 10:47

JOA下腰痛评价表

----------------*主观症状(9分)LBP(3分)感觉障碍(2分)无 3 无 2 偶有轻痛 2 轻度 1 频发静止痛或偶发严重疼痛 1 明显 0 频发或持续性严重疼痛 0 运动障碍（MMT）(2分)腿痛或麻(3分)正常(5级)2 4级1 0-3级 0 无 3 *ADL受限（14分）重 轻 无

偶有轻度腿痛 2 卧位转身 0 1 2

频发轻度腿痛或偶有重度腿痛 1 站立 0 1 2 频发或持续重度腿痛 0 洗、漱 0 1 2 步行能力(3分)身体前倾站立 0 1 2 正常 3 坐1小时 0 1 2

能步行500m以上，可有痛、麻、肌弱2 举物、持物 0 1 2 步行＜500 m，有痛、麻、肌弱 1 *膀胱功能（-6分）

步行＜100 m，有痛、麻、肌弱 0 正常 0 *体征(6分)轻度失控-3 直腿抬高(包括月国 绳肌紧张)(2分)严重失控-6 正常 2 30~70 1 ＜30 0-------------满分29分

治疗改善率＝[（治疗后评分－治疗前评分）÷（满分29－治疗前评分)]×100％ >=75%优 50－74％良 25－49％中 0－24％差 VAPS视觉类比疼痛评分法

*---+---+---+---+---+---+---+---+---+---* 0无痛 5中度痛 10极痛难忍

脊髓损伤Frankel分级 2007-11-26 10:15

The Frankel scale, which was developed on the basis of clinical examination of 682 patients with closed spinal injuries, has five categories,1969.Frankel分级不能区分脊髓和马尾损伤,也不涉及上级或下级神经元瘫痪;着重功能的判断,符合临床用.A级:完全瘫痪.损伤平面以下无感觉和自主运动,大小便失控.(1)complete motor and sensory lo(grade A)，B级:仅有感觉.感觉保留程度不一,无自主运动.(2)complete motor lo with complete or partial preserved sensation(grade , C级:无功能的运动.部分肌力1-3级.肢体不能完成功能活动,不能拿物品或扶仗行走.(3)preserved motor power(nonfunctional)(grade C)，D级:存在有用的运动功能.主要肌力3-5级能扶仗或不扶仗行走.但残留一定神经功能障碍.如行走不稳.大小便障碍.或其他神经缺陷.(4)preserved motor power(functional)(grade D), E级:运动与感觉基本正常.(5)no deficit or complete neurologic recovery(grade E).强直性脊柱炎临床检查分级标准---整体功能分级标准 整体功能分级标准（ARA）Ⅰ级：完全胜任每天的任何活动。

Ⅱ级：能从事正常活动，但有关节活动受限及疼痛。Ⅲ级：只能自理生活或从事极少数职业性活动。Ⅳ级：卧床不起或坐轮椅，不能自理生活。

临床普遍应用美国风湿病学会确定的关节功能分类标准来划分关节病变的严重程度。

Ⅰ级 关节能自由活动，能完成平常的任务而无妨碍。

Ⅱ级 关节活动中度限制，一个或几个关节疼痛不适，但能料理日常生活。

Ⅲ级 关节活动显著限制，不能胜任工作，料理生活也有困难。

Ⅳ级 大部分或完全失去活动能力，病人长期卧床或依赖轮椅，生活不能自理。

颈椎病脊髓功能分型

O dom分级方法

O dom 等1958 年根据脊髓型颈椎病术后的日常活动最早提出这一分级方法。此法共分四级, 优:无颈椎病的主诉, 可进行日常活动。

良: 有间歇性的关于颈椎病的主诉, 但并没有明显地影响其工作。可: 主观上病情有改善, 但其活动显著受到限制。差:无改善或者临床状况更明显。

N urick 颈椎病脊髓功能分型 级别 临床检查