县评审情况记录_医院评审情况记录

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2013年富顺县医疗机构评审情况记录

（县卫生局评审专家组）

接受评审单位: 富顺华英医院

存在的主要问题

医疗质量管理：

（一）基础质量管理：1.医疗质量管理部门不明确。2.医疗质量管理和持续改进方案不完善，内容不具体。3.关键环节、重点部门和重要岗位管理措施不具体。4.未开展病历书写与管理培训。5.病历环节质量和终末质量无监控。6.未定期出版医疗统计及分析扱表、扱告。7.病历未按ICD--10分类, 手术未按ICD--9--CM进行分类。8.门诊无“合理检查、合理治疗、合理用药” 管理措施。9.无急诊处理记录、急救设备达不到规定要求，无突发公共事件应急救治演练。10.病房无诊疗小组组长，无相应的规定及考核办法。

（二）、医院感染：1.法律、法规及制度职责未分类，相关制度过时，应重新修订，无院感工作标准及工作流程。2.未开展医院感染现患率调查。3.未定期对手卫生操作进行督查。4.发热门诊及肠道门诊布局流程欠合理。5.未建立一次性医疗器具、消毒药械资质审核记录。6.医疗废物处置人员无培训记录及体检计录。7.治疗室：上墙资料过多、有窗帘、墙壁脏、值班室门开在治疗室、高危药品未单独存放及标示、医疗废物桶上无标识、用后血袋存放不规范。8.留置针使用无穿刺时间。9.护士着装不规

范。

（三）、临床药事 ：1.药事管理与药物治疗学小组不符要求。2.抗菌药物分级目录需调整。3.未制定抗菌药物专项整治的行动方案。4.未开展抗菌药物相关数据的统计及公示。5.抗菌药物培训后无药剂人员授权。6.科长责任状未根据不同特点制定。7.未设立麻醉药品专用储柜。8.麻醉药品相关记录缺签名。9.医务部门无药剂人员签名留样。10.药房冰箱无温度监测。11.医药公司存档资质不齐。12.未开展药物咨询服务。13.部分制度无相应工作记录。14.无入库验收记录。

（四）、医学影像：1.无影像质量控制标准。2.未定期开展质控活动及制定整改措施。3.无科主任或专业负责人向临床科室主动征求意见并提供改进服务。4.未开展影像—临床联合读片会并作记录。5.无临床诊断符合率、阳性率记录。6.无影像报告的分级审核及签字制度。7.无影像报告错误的更正重新报告制度。8.无CR或DR。9.设备管理执行情况无记录。10.未建立医疗器械不良事件扱告制度。11.无主管部门签发的X射线装置使用许可证。

（五）、临床检验质量管理：1.实验室布局零乱，采血处未分汚染区、清洁区。2.液基细胞学未有病理医师资质再开展工作。3.实验室未按标准制定相关的制度职责。4.实验设备未有运行记录、维护保养记录。5.实验室质控无相关记录、未参加市室间质评。6.病理外送未有原记录及报告保存、未有外送协议。7.未开展输血。

（六）、护理管理与护理质量持续改进：1.医院办公会无定期研究

护理工作的会议记录。2.护理管理人员没有参加岗位培训。3.无护士人力的配置原则与标准。4.无紧急状下护理人力资源的调配预案。5.没有骨干、专科护士送培制度。6.医院护理质量管理委员会没有以文件的形式下发。7.个别制度内容陈旧、没有及时更新、修订。8.护理不良事件报告和管理制度在概念上混淆、内容重复。

科教管理：未见医院专业技术人员毎两年在市级以上刊物发表

论文数不低于1篇及毎年引进推广新技术2项的要求。5.应急管理内指挥系统、专家组、指令任务来源、内容及承担完成任务情况、对应急队伍培训演练、现场应急考核、应急物资药品设施设备和应急处置结束后的经验教训总结、评估与持续改进机制欠完善。

技术水平：1.妇科达不到妇产要求，未开展儿科、急诊医疗、五官科及社区康复医疗。2.与下级医院未签订转诊管理程序。双向转诊：未详细资料佐证、协议与流程不一致、未见上下转诊的详细情况记录。

医疗技术应用：要实行医疗技术临床应用分级、分类管理和审核工作制度、适宜技术推广。5.医疗质量活动：要有定期组织自查，对存在的问题进行研究分析，制定和落实整改措施。

基建管理：手术室仍需改建，三区划分不清。（此项由卓力平科长、刘俊清院长负责）

请卓力平科长对照以上存在的问题，于3月10日前制定持续改进措施上报达标办。

2013年2月27日