生命体征检查_生命体征的检查
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四、生命体征检查
（一）体温的测量方法(腋下测量法)
【训练目的】
安全、准确地测量患者体温，为疾病诊疗和制定护理措施提供依据。
【训练要求】
1.每2名学员为一组，互相操作，并一边讨论一边记忆； 2.严格遵守操作规程和老师讲解的注意事项；
3.训练过程中所有学员应严肃认真，且无条件服从教练员指挥。
【训练器材】
1.场地：实操训练教室。
2.器材：治疗盘内放已消毒体温计、弯盘、消毒纱布3块、笔、记录本、带秒针的表。3.教学工作手册；学员培训记录簿。
【训练内容】
1.教练员用5分钟讲解水银体温计的构造（见图4-1-1）以及腋下体温测量的训练步骤。2.教练员用5分钟进行实物示范操作。
3.每2名学员为一组按照训练步骤互相操作训练30分钟。4.教练员总结学员实操情况5分钟。
【训练步骤】 1.洗手，检查体温计是否完好，将水银柱甩至35°C以下。2.向患者解释以取得合作。
3.协助患者取舒适体位，用纱布擦干腋下汗液，将体温计水银端放于患者腋窝深处，贴紧皮肤，屈臂过胸，夹紧体温计防止脱落，测量10分钟后取出（见图4-1-2）。4.用消毒纱布擦干体温计，读取体温数并记录（见图4-1-3）。
5.消毒体温计（用75%酒精浸泡体温计30分钟后擦干，放进清洁储物盒备用）。6.协助患者整理衣被。7.洗手。
图4-1-1 水银体温计
图4-1-2 腋下体温测量
图4-1-3 图中体温计的读数为37.8°C
【注意事项】
1.按照每个标准班40名学员，配备两名教师，按每组10人分组，2人轮流训练，不足之处教师及时指出并加以纠正。
2.婴幼儿、意识不清或者不合作的患者测体温时，护理人员应当守候在患者身旁。3.甩表时用腕部力量，不可触及他物，以防碰碎。切忌把体温计放在热水中清洗或沸水中煮，以防爆裂。
4.患者在测量前有进食、冷热饮、洗澡、运动、冷热敷等治疗和活动时需等待30分钟后测量。
5.腋下有创伤、手术、炎症、出汗较多、极度消瘦的患者不宜测腋温。6.发现体温和病情不符时，应当复测体温，必要时肛温、腋温、口温对照复查。7.测液温时擦拭腋窝勿太用力，避免使用冷或热的湿毛巾，以免影响体温值。测量前检查体温计是否在35°C以下。
【评估要点】
1.评估操作前准备物品是否齐全。2.评估是否擦干腋窝下汗液，重点评估体温计水银端是否放于患者腋窝深处，是否贴紧皮肤，屈臂过胸夹紧体温计。3.评估测量时间是否为10分钟。
4.评估读表是否正确，手不能触及水银端。5.评估体温计用毕后放置是否正确。
（二）脉搏的测量方法
【训练目的】
准确测量患者脉搏，了解其心血管功能及血容量变化，为疾病诊疗和制定护理措施提供依据。
【训练要求】
1.每2名学员为一组，互相操作，并一边讨论一边记忆； 2.严格遵守操作规程和老师讲解的注意事项；
3.训练过程中所有学员应严肃认真，且无条件服从教练员指挥。
【训练器材】
1.场地：实操训练教室。
2.器材：治疗盘内备记录本、笔、带秒针的表，必要时备听诊器。3.教学工作手册；学员培训记录簿。
【训练内容】
1.教练员用5分钟讲解脉搏测量的训练步骤。2.教练员用2分钟进行示范操作。
3.每2名学员为一组按照训练步骤互相操作训练10分钟。4.教练员总结学员实操情况3分钟。
【训练步骤】 1.协助患者取自然体位。
2.用食指、中指及无名指的指端按压桡动脉，力度适中，以能清楚地触摸到搏动为宜。通常测30秒再乘2即为脉率。异常脉搏、危重病人应测1分钟（见图4-2-1）。3．记录测量结果。
图4-2-1
脉搏测量法
【注意事项】 1.按照每个标准班40名学员，配备两名教师，按每组10人分组，2人轮流训练，不足之处教师及时指出并加以纠正。
2.诊脉前应使患者安静，如有剧烈活动，应休息20分钟后再测量。
3.不可用拇指诊脉，因拇指小动脉与患者的脉搏相混淆。
4.通常测30秒再乘2即为脉率，异常脉搏、危重病人应测1分钟。脉搏细弱触摸不清时，用听诊器听心率1分钟。
5.除桡动脉以外，可测量颞动脉、肱动脉、颈动脉、股动脉、足背动脉。
6.发现脉搏短绌时，由两人同时分别测量脉搏与心率1分钟，以分数方式记录，即心率/脉率。
7.为偏瘫患者测量脉搏，应选择健侧肢体。
【评估要点】
1.评估测量位置是否在桡动脉上，是否是用食指、中指及无名指的指端按压。2.评估测量时间是否为30秒。3.评估测量结果是否正确。
（三）呼吸的测量方法
【训练目的】
观察病人的呼吸频率、节律、深度、音响、形态及有无呼吸困难等，为疾病诊疗和制定护理措施提供依据。
【训练要求】
1.每2名学员为一组，互相操作，并一边讨论一边记忆； 2.严格遵守操作规程和老师讲解的注意事项；
3.训练过程中所有学员应严肃认真，且无条件服从教练员指挥。
【训练器材】
1.场地：实操训练教室
2.器材：治疗盘内备记录本、笔、带秒针的表，必要时备棉花。3.教学工作手册；学员培训记录簿。
【训练内容】
1.教练员用5分钟讲解呼吸测量的训练步骤。2.教练员用2分钟进行示范操作。
3.每2名学员为一组按照训练步骤互相操作训练10分钟。4.教练员总结学员实操情况3分钟。
【训练步骤】
1.患者取自然体位。
2.护理人员测脉搏后手仍保持诊脉姿势，观察患者胸部或腹部起伏，一起一伏为1次，测量30秒，所得数乘2，即为呼吸频率。同时注意节律、深浅度、声音、类型、呼吸困难程度、有无体位改变对呼吸造成的影响。
3.呼吸困难、婴儿、呼吸不规则者测量1分钟。呼吸微弱、危重患者可用少许棉花置患者鼻孔前，观察棉花吹动情况，计时1分钟（见图4-3-
1、图4-3-2）。
【注意事项】
图4-3-1 测量呼吸
图4-3-2 用棉花丝测量呼吸
1.按照每个标准班40名学员，配备两名教师，按每组10人分组，2人轮流训练，不足之处教师及时指出并加以纠正。
2.测量呼吸前，应使患者安静，如有剧烈活动，应先休息20分钟。
3.测量时不能与患者讲话，测量时应转移患者的注意力，使其处于自然呼吸状态。避免在婴幼儿哭闹时测呼吸。
【评估要点】
1.评估测量呼吸时是否保持诊脉的姿势，观察的部位是否为患者胸部或腹部。2.评估测量时间是否为30秒。3.评估测量结果是否正确。
（四）血压的测量方法
【训练目的】
准确测量患者血压，观察血压的动态变化，了解循环系统的功能状况，为疾病诊疗和制定护理措施提供依据。
【训练要求】
1.每2名学员为一组，互相操作，并一边讨论一边记忆； 2.严格遵守操作规程和老师讲解的注意事项；
3.训练过程中所有学员应严肃认真，且无条件服从教练员指挥。
【训练器材】
1.场地：实操训练教室
2.器材：血压计（见图4-4-1）、听诊器（见图4-4-2）、记录本。3.教学工作手册；学员培训记录簿。
【训练内容】
1.教练员用5分钟讲解血压计的构造以及血压测量的训练步骤。2.教练员用5分钟进行实物示范操作。
3.每2名学员为一组按照训练步骤互相操作训练15分钟。4.教练员总结学员实操情况5分钟。
【训练步骤】
（一）上肢血压测量法
1．检查血压计，协助患者取坐位或仰卧位，保持血压计“0”点、肱动脉与心脏应处同一水平。卷袖，露臂，手掌向上，肘部伸直。2.放平血压计，打开水银槽开关。3.驱尽袖带内空气，平整缠于上臂中部，其下缘在肘窝上2~3cm，松紧以能放一指为宜（见图4-4-3）。
4.戴上听诊器，把听诊器胸件放在肘关节肱动脉搏动最明显处并固定（见图4-4-4），一手固定，一手握输气球，关闭压力活门，缓慢向袖带充气，充气加压至动脉博动音消失后再升高20～30mmHg，放气使水银以4mmHg /s的速度缓慢下降（见图4-4-5）。
5．当从听诊器上听到第一次博动，水银柱上所指刻度为收缩压，继续放气，到博动音突然变弱或消失，此时所指的刻度为舒张压。
图4-4-1 血压计
图4-4-2 听诊器
图4-4-3 袖带缠于肘窝上2~3cm，松紧以能放一指为宜
图4-4-4 把听诊器胸件放在肘关节肱动脉搏动最明显处
图4-4-5 上肢血压测量法
6．取下袖带，排尽空气，把血压计向贮汞瓶侧倾斜大于45度角，待水银完全回流后关闭 水银槽开关，整理用物。7．记录血压测量结果。
（二）下肢血压测量法
1.方法与“上肢血压测量法”相同。2.患者取俯卧位或仰卧屈膝位。
3.袖带缠于大腿，下缘距腘窝3~5cm，听诊器胸件置于腘动脉搏动处。4.记录时注明为下肢血压。
【注意事项】
1.按照每个标准班40名学员，配备两名教师，按每组10人分组，2人轮流训练，不足之处教师及时指出并加以纠正。
2.充气不可过猛、过高，防止水银外溢；放气不可过快过慢，以免读数误差。
3.为偏瘫、肢体有损伤或手术的患者测血压时应选择健侧肢体。
4.当动脉搏动音听不清或异常时，应分析排除外界因素，需重复测量时，应将袖带内气体驱尽，汞柱降至零点，稍等片刻后再测量。
5.排除影响血压计准确性的外界因素：①袖带缠得太松，呈气球状，有效面积变窄，测得血压偏高；袖带缠得太紧，使血管在未充气前已受压，测得血压偏低。②袖带太宽，使大段血管被阻，测得数值偏低；袖带太窄，须用较大力量才能阻断动脉血流，测得数值偏高。.对需要密切观察血压者，应做到“四定”：定时间、定部位、定体位、定血压计。有组于测量的正确性和对照的可比性。
7.舒张压变音和消失音相差较大时，应同时记录两个数值。
【评估要点】
1.评估上肢血压测量法。
2.评估是否保持血压计“0”点、肱动脉与心脏在同一水平的位置。
3.评估血压计袖带捆绑的位置是否在上臂中部，其下缘在肘窝上2~3cm，松紧能放一指。4.评估听诊器放置的位置是否放在肘关节肱动脉搏动最明显处。5.评估收缩压、舒张压判断是否正确。6.评估记录血压计测量数值是否正确。7.评估测完血压后血压计的处理。
五．
瞳孔的测量方法
【训练目的】
正确评估患者瞳孔变化，了解患者中枢神经系统、中毒性疾病、眼睛疾患的情况，为治疗和护理提供可靠的依据。
【训练要求】
1.每2名学员为一组，互相操作，并一边讨论一边记忆； 2.严格遵守操作规程和老师讲解的注意事项；
3.训练过程中所有学员应严肃认真，且无条件服从教练员指挥。
【训练器材】
1.场地：实操训练教室
2.器材：手电筒、瞳孔测量尺、记录本。3.教学工作手册；学员培训记录簿。
【训练内容】
1.教练员用5分钟讲解瞳孔测量的训练步骤。2.教练员用2分钟进行实物示范操作。
3.每2名学员为一组按照训练步骤互相操作训练10分钟。4.教练员总结学员实操情况3分钟。
【训练步骤】
1.向受检者说明检查方法及意思，取得配合。2.测量瞳孔大小
（1）医生与受检者相对而坐，受检者仰卧位时医生站其右侧。
（2）医生用一手左（右）手拇、食指分开右（左）眼上下睑（对无上睑下垂的清醒受检者可让其睁眼平视）。
（3）在散射的自然光线下仔细观察瞳孔形状和大小（见图4-5-
1、图4-5-2）。
（4）另一手用瞳孔测量尺测量瞳孔直径。正常成人的两侧瞳孔在自然光线下等大等圆，位置居中，直径为2.5~4mm，幼儿和老年人稍小。
图4-5-1中央黑色圆形区域为瞳孔。
图4-5-2两直线的距离就是瞳孔的直径大小。3.检查瞳孔对光反射
（1）直接对光反射：在暗光照明环境中用手电筒直接照射受检眼瞳孔，该瞳孔迅速缩小的反应，为该眼直接对光反射灵敏。
（2）间接对光反射：在暗光照明环境中，用手遮挡右眼（或左眼），使该眼不受手电筒照射，但能被检查者窥视，用手电筒照射左眼（或右眼）时，右眼（或左眼）瞳孔迅速缩小的反应，为右眼（或左眼）间接对光反射灵敏。
（3）若用手电筒照射瞳孔时，其变化很小，而移去光源后瞳孔增大不明显，此种情况称为瞳孔对光反射迟钝。当瞳孔对光毫无反应时，称为对光反射消失。
（4）瞳孔对光反射检查结果分为灵敏、迟钝或消失。正常瞳孔的直接对光反射和间接对光反射是灵敏的，瞳孔直接对光反射或间接对光反射迟钝、消失属病理性或药物性导致。4.瞳孔检查结果记录
（1）记录两侧瞳孔大小及形状。
（2）记录两侧瞳孔的直接与间接对光反射是否灵敏、迟钝或消失。
【注意事项】
1.按照每个标准班40名学员，配备两名教师，按每组10人分组，2人轮流训练，不足之处教师及时指出并加以纠正。
2.对眼科疾病、中枢神经神经系统疾病、心肺复苏、大手术后、中毒、病情变化、使用麻醉镇静类或阿托品等特殊药物者，随时检查瞳孔。
3.听取患者主诉，有无视物模糊，有无使用影响瞳孔的药物，如有吗啡、氯丙嗪、阿托品、颠茄等药物。有无白内障、人工晶体植入。
4.发现突然意识丧失，一侧瞳孔散大，对光放射消失，伴有烦躁不安、呕吐、呼吸深慢、脉搏慢、血压高、提示有脑疝形成，需要立即降颅压处理。
【评估要点】
1.评估测量瞳孔大小的方法是否正确。
2.评估检查瞳孔直接对光反射和间接对光反射的方法是否正确。3.评估记录瞳孔大小和瞳孔对光反射的结果是否正确。
