化疗知情同意书 (4)_化疗知情同意书

化疗知情同意书 (4)由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“化疗知情同意书”。

知情同意书模板

方案名称： 方案编号：

方案版本号：1.0，20XX年X月X日 知情同意书版本号：1.0，20XX年X月X日 研究机构： 主要研究者：

患者姓名：

患者姓名缩写：

患者地址： 患者电话：

我们在此邀请您参加一项临床试验。本知情同意书提供给您一些信息以帮助您决定是否参加此项临床试验。请您用一定的时间仔细阅读下面的内容，如有不清楚的问题或术语，可以与有关医师进行讨论。

您参加本项研究是完全自愿的。本次研究已通过北京肿瘤医院伦理委员会审查。

1.研究背景：

背景意义（包括国内、国外研究进展）――语言要求通俗易懂。2.研究目的：

3.研究过程：

（括主要研究内容、预期参加的受试者人数、过程与期限、随访的次数、需何种检查操作、告知受试者可能被分配到试验的不同组别等――语言要求通俗易懂）。

如果您的研究设计为“随机分组”、“安慰剂对照”、和“双盲”，请向受试者解释其定义。

“随机分组”表示您会被随机地分配到一个治疗组中，以减少偏差。您有1/2的机会接受______，1/2的机会接受______，具体的分组会通过计算机程序随机确定。无论是您还是您的医生均不能选择您接受哪种药物。这样可以保证以公正的方式对研究药物进行评估。

“安慰剂对照”表示研究中会使用一种看起来很像真实的______样子的“安 慰剂”，实际上该安慰剂不含有任何活性研究药物。/ 6

“双盲”表示您、您的研究医生均不知道您接受的是______还是安慰剂片。这样可以保证参与本试验性研究的每一个人都能够公平的评价药物的安全性和有效性。但在紧急情况下，如果您的医生确定对知道您是服用______还是安慰剂片非常重要的话，您的医生可以了解。4.受试者的责任：

为了能使本项研究顺利和成功开展，请遵守以下规定：  您需要遵照研究者安排服药、接受检查。

 在与研究医生确认之前，您不能够随意改变您目前的治疗或者开始任何新的治疗。

 您需要告知研究医生有关您健康的问题，甚至是您认为不是很重要的问题。

 您需要告诉研究医生您在参加研究前和研究中使用的除研究用药以外的其它所有药物（包括中草药）。

 无论何种原因提前终止研究治疗，请您完成研究医生对您的最后评价。 您需要进行常规检查，以保障您的安全。

 请您如实按要求记录您的服药日记卡，并在下次访视时交给您的研究医生。 ……

5.参加研究的风险与不适：(研究药物名字)可能引起的不良反应如下：

很常见（发生率10％以上）（在下面列出用药后常见的不良反应） ……  ……

常见（发生率>1%—

不常见（发生率>0.1%—

罕见（发生率

未知的风险：可能存在一些目前无法预知的风险及不良反应。

您可能不会出现任何不良反应，或者出现部分不良反应，程度分为轻度、中度或重度。如果出现上述不良事件，您的医生会给您积极的对症处理。

对于那些处于育龄期的受试者（如果您研究涉及该项，请列出相关的风险） ……  ……

放疗的风险（如果适合您的研究情况，请在此处描述相关风险）

手术的风险（如果适合您的研究情况，请在此处描述相关风险）/ 6

化疗的风险（如果适合您的研究情况，请在此处描述相关风险），如果化疗方案涉及到2种以上的药物，请将每种药物的风险分别描述）

抽血的风险（常规检查外，需要额外抽血，如果适合您的研究情况，请在此处描述相关风险）

从胳膊静脉抽血的风险包括短暂的不适和/或青紫。尽管可能性很小，也可能出现感染、出血、凝血或晕厥的情况。

(如有问卷类调查，应告知受试者如有敏感类问题、或问卷过程中有不适的话题，可以拒绝回答)血液和肿瘤组织等标本的处理（详细列出血液、肿瘤组织等标本的保存、检测、何时销毁，并明确列出组织标本分析仅限于本受试者知情同意书描述之内的用途研究，不会用于其他目的）：

6.参加研究的受益：

如果您同意参加本研究，您将有可能获得直接的医疗受益，但也可能不获益。（此处描述可能的直接医疗受益，如果没有，改动本段第一句话以明示无直接获益）。我们希望从您参与的本研究中得到的信息在将来能够对与您病情相同的病人有指导意义。（请注意这仅是模板语言，您可以根据您的研究方案进行修改）

7.替代治疗（除了参加本研究(或如果不参加此研究)，我还有没有可选的其他医疗方案？）：

除了参与本研究，您有如下选择方案：(请根据实际情况补充)

 ……  ……

请您和您的医生讨论一下这些及其他可能的选择。

8.参加研究的相关费用：(与研究相关的药物或检查哪些是免费的，哪些需要受试者自己承担费用。)

9.补偿：参加试验是否获得补偿，您将得到最多为（根据研究情况填写）人民币的补偿。

10.赔偿：在您参加该项临床研究期间，如果出现任何与本研究有关的损害或发生严重不良事件时，您可以获得免费治疗和／或根据中国法律获得相应的赔偿。

11.拒绝参加或者退出研究的权利：

您可以选择不参加本项研究，或者有权在试验的任何阶段无需任何理由退出，您的任何医疗待遇与权益不会因此而受到影响。一旦您决定参加本项研究，请您签署此知情同意书表明同意。进入研究前，医师会为您做筛查以确认是否为合适人/ 6

选。

如果您选择参加本项研究，我们希望您能够坚持完成全部研究过程。

12.隐私及保密问题：

在研究期间，您的姓名、性别等个人资料将用代号或数字代替，并予以严格的保密，只有相关的医生知道您的资料，您的隐私权会得到很好的保护。研究结果可能会在杂志上发表，但不会泄露您个人的任何资料。

如果您同意参加本项研究，您所有的医疗资料都将被发起此研究的研发单位的有关人员、相关权威机构查阅或被独立的伦理委员会查阅，以检查研究的操作是否恰当。如果您签署了知情同意书，也就意味着您同意接受上述人员的查阅。

13.研究中如何获得帮助：

您可随时了解与本研究有关的信息资料和研究进展，如果您有与本研究有关的问题，请联系

（电话号码）与

（研究者或有关人员姓名）联系。

如果您在研究过程需要了解关于本项研究参加者权益方面的问题您可以联系北京肿瘤医院伦理委员会，联系电话010-88196391。/ 6

知情同意签字-同意签字页

如果您完全理解了这一研究项目的内容，并同意参加此项研究，您将签署此知情同意书，一式两份，由研究者和患者本人或委托人各保留一份。

临床研究项目名称：

由受试者本人或其合法代表签署： 同意声明：

1、我确认已阅读并理解了此项研究的知情同意书，在研究过程中可能出现的问题及解决方法已经向我解释，并且我有机会提出自己的疑问。

2、我已明确参加研究属于自愿行为，拒绝参加研究不会损害我应有的任何利益。

3、我已得知参与本研究的医师、北京肿瘤医院主管此项工作的负责人以及北京肿瘤医院的医学伦理委员会均有权审阅研究记录和病例资料，我同意上述方面的人员直接得到我的研究记录，并了解上述信息将得到保密处理。

4、患者姓名全称：

法定代理人姓名全称：

以下由执行知情同意过程的医师完成研究者声明：我确认已就本研究的性质、目的、要求和可能的风险向患者进行了解释和讨论，并同时探讨了其他可选择的治疗方案，并确保本受试者信息的复印件已交给患者保存。/ 6 我同意参加本项研究

****年**月**日 年

月

日

研究者姓名全称：

****年**月**日

知情同意书模板注意事项：

1.知情同意书是直接面向患者的，请尽量使用通俗易懂的语言，翻译语言得当，同时是具有法律意义的文件，请各位研究者在写知情同意书的过程中务必严谨，避免错别字。2.知情同意书请注明版本号及版本日期。/ 6