山西省医疗保险运行分析材料_医保运行分析

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山西省2006年医疗保险运行分析报告

山西省医疗保险管理服务中心

山西是全国的能源和原材料基地，经济结构中煤炭、冶金、化工、电力、装备制造占主导地位，成为经济的“五大支柱”。特殊的产业结构，直接影响着医疗保险事业的发展：一是城镇企业中国有企业比例大，且困难单位多；二是非公经济不发达，非国有企业大多规模小、效益差；三是农民工使用数量大，主要是煤矿、冶金和建筑企业，但用工普遍不稳定。这三个因素一直是影响山西医疗保险发展的难题。

2006年，我省在部社保中心的直接指导下，在保持医疗保险业务平稳运行、圆满完成部下达的各项任务的同时，在解决这些难点问题上也取得较大突破。

一、医疗保险参保扩面情况

（一）参保人数快速增长，难点问题取得突破

截止2006年底，全省参保人数达到353.9万人，比05底增加29万人，增长8.9％，超额完成部下达的任务。自2000年启动以来，我省参保人数增长很快，从64.9万人增加到06年的353.9万人，6年间增长了约5倍。

******年01年02年 03年04年05年06年64.9157.3216.7万人295.4245.5324.9353.9历年参保人数增长情况2006年新增参保的29万人中，企业占了约四分之三。新增参保人员主要集中在五个方面：

一是国有困难企业。新增参保约8万人。去年，我省出台一系列政策，明确省属国有企业在关闭破产和改制过程中，职工和退休人员医疗保险的基本政策、资金渠道以及拖欠费用的处置办法，这大大推动了省属国有困难企业参保，同时对各市也具有普遍指导意义。太原市通过企业自筹、单位互助、财政注入、社会捐助等多种方式筹资，将市属的全部11万名国有困难企业人员纳入了医疗保险。晋中市的部分县对国有破产企业的“4050”人员，由财政出资解决了他们的医疗保险问题。

二是农民工。2006年4月，省政府印发《关于农民工参加基本医疗保险的暂行办法》，大大促进了参保工作。全年按照“保大病、保当期”模式，新增参保2.5万人。运城市针对不同企业的用工特点，采取“先骨干，后一般”、“先纳稳定工，再带灵活工”等方式，稳步推进农民工参保。到年底，全省农民工参保达到50.3万人，其中95%按基本医疗保险模式参保。

三是非公有制经济组织和灵活就业人员。通过积极宣传、加强劳动监察、主动上门服务、简化办

基本医疗保险 95%

农民工参保形式事业单位非公经济组织和灵活就业人员单独参保农民工其他国有困难企业机关事业19%其他6%新增参保人员单位构成企业75%新增参保人员类别构成 其他形式医疗保险5%事程序等方式，全年约新增参保10.3万人。晋中市通过部分民营企业参保的示范作用，带动总体参保。太原市按照“中介机构组织、经办机构登记、银行网点托缴”的组织模式，灵活就业人员参保成效显著。

四是事业单位。随着我省财政状况的好转，过去无力缴费的一些事业单位也陆续参保，06年新增参保5.2万人。

五是其他单位。主要是机关及部分效益较好的国有企业，新增约3万人。

（二）覆盖率稳步提高

根据统计部门数据，全省城镇从业人员和退休人员总数为562.05万人。按此口径，全省城镇从业人员医保覆盖率为62.9％。

按同一口径，我省覆盖率在中部6省中居中游水平：山西62.9％、安徽63.4％、江西51.2％、河南62％、湖北55.6％、湖南64.5％。

从各种单位类型人员的参保率看，企业参保率为65.9％，机关事业单位达到86.1％，而其他人员（主要是私营企业从业人员及个体工商户）仅6.5％。

分析全省城镇从业人员参保状况，未参保总量还有208万人，主要是四个群体：

一是国有困难企业。目前大

***100%山西安徽江西河南湖北湖南中部6省城镇从业人员医保覆盖率万人各类型单位参保情况328.5300250216.6200153.4150132.01已参保人数应参保人数100灵活就业人员16.8%80.150机关事业单位010.1%机关事业企业37.3%其他1.5%机关事业国有困难企业5.2431.3%其他

其他企业41.8%全省城镇未参保从业人员构成参保人员单位构成情况企业61.2%约还有65万人左右，其中90%以上是县区属企业；二是机关事业单位还有21万人未参保；三是非公有制经济组织及少数生产经营较好的国有企业，约有87万人；四是灵活就业人员约有35万人未参保。

（三）退休人员比例继续增大

从参保人员单位类别看，主体是企业人员，占到了61.2%。全省参保人员中，在职职工占77％，退休人员占23％。在职与退休之比为3.3∶1，高于2.79∶1的全国平均水平。

值得注意的是，2006年新参保人员中，在职退休比为2.15：1，大大低于原参保人员比

3.9在职职工77%退休人员23%在职和退休比例3.83.73.783.623.453.383.3例。主要原因是，2006年对部分国有关闭破产企业，其退休人员由财政出资纳入了医疗保险；另外，新参保企业中退休人员比例也比较大。

3.63.53.43.33.23.133.5701年02年 03年04年05年06年参保人员在职退休比历年变化情况从几年来的变化看，参保人员在职退休比呈逐年下降趋势，基金支付压力越来越大。

从各市情况看，退休人员负担极不平衡，最重的太原、阳泉两市，在职退休比在3.0以下，分别为2.42和2.95。

各市在职退休比情况10.09.08.07.06.05.28.05.04.03.02.01.00.0全省太原大同阳泉长治晋城3.32.43.62.93.54.93.63.63.13.1朔州忻州吕梁晋中临汾运城

二、基金收支余分析

（一）缴费基数逐年增长

2006年，我省统账结合参保职工的年人均缴费基数达到13048元，比上年增加1217元，增长11%。随着经济增长和职工平均工资水平的提高，近几年职工人均缴费基数呈不断上升的势头。

但是，与同期全省职工平均工资水平相比，缴费基数仍然偏低，并且差距不断拉大。缴费基数占职工平均工资的比例，04、05、06三年分别为77%、76%、71%，呈下降趋势。

（二）基金收入稳步增加

2006年，全省基金收入32.2亿元，比上年增收6.6亿元，增长25.8%，超额完成部下达的征缴计划。

全省人均基金收入

******002000018000元***60001400012000 10000职工平均工资1294311831缴费基数 ******职工工资与参保人员人均缴费基数比较元***17201年02年03年04年05年06年历年人均基金收入增长情况从01年到06年呈高速增长趋势，5年间增长了4倍。

分析2006年基金增收的原因，主要有四个因素： 一是缴费人数增加19.8万人，增收基金2.64亿元；二是年人均缴费基数增长1217元，增收基金3.39亿元；三是征缴率提高1个百分点，增收基金0.37亿元；四是国有关闭破产企业退休人员参保，财政一次性划入资金，以及清收历史欠费等因素增收基金0.21亿元。

分析基金征缴的总体情况，有两点需要引起特别注意： 一是必须高度重视缴费基数稽核。2006年基金收入增长，最大因素是缴费基数增加，占到了增量的一半以上。因此，经办机构必须进一步加大缴费稽核力度，同时配合劳动保障监察部门，共同推进基金征缴工作。

二是机关事业单位的征缴工作。2006年，全省机关事业单位人均缴费基数低于企业156元，主要原因是一些地方的财政部门未执行国家关于工资总额计算的规定，造成基数减少。同时，机关事业单位基金征缴率低于企业2个百分点。另外，少数地区仍实行财政代缴医保费模式，欠费严重，年底欠费总额达到5838万元。

（三）统筹基金支出增长迅速

缴费基数增长3.39征缴率提高0.37其他因素0.21缴费人数增加 2.64基金增收因素分析 2006年，全省基金总支出21亿元，比上年增长5.25亿元，增长33.34%，高于收入增长率7.54个百分点。2001年以来，人均医疗保险基金支出增长很快，速度大大高于同期的收入增速。

2006年，全省参保人员统筹基金人均收入478元，比05年增加14%；支出318元，比05年的277元增加41元，增长14.8%。

分析06年人均统筹基金支出增长幅度大的原因，有三大因素：

一是平均住院费用上涨。人次均住院费用由05年的5809元增加到06年的6430元，由此06年增加住院总费用1.5亿元，增加统筹基金支出1亿元，人均28元，占到了总增加额的68%。

二是退休人员比例增大。全省参保人员住院总费用为15.87亿元，其中职工7.23亿元，退休人员8.64亿元。参保人员中退休人员仅占23%，而住院费用却

100%***30020036100001年02年03年04年05年06年71408元497593历年人均医疗保险基金支出增长情况占到全部的54%。

2006年，参保人员在职退休比由3.45：1下降到3.3：1，带来参保人员平均住院率由05年的6.47%增长到6.74%，提高0.27个百

90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%政策调整82.28.64退休在职271.65基金支出增加原因分析7.23人数（万人）住院费用（亿元）在职与退休人数比例及住院费用比较

退休人员比例增大平均住院费用上涨分点，由此增加统筹基金支出人均8元左右，占总增加额的20%。

三是政策调整。部分地区调整了统筹基金支付标准，如长治市、忻州市降低了起付标准；晋中市提高了最高支付限额。还有的市增加了慢性病病种，提高了统筹基金支付比例。由此增加基金支出人均约5元左右，占总增加额的12%。

可以看出，影响我省统筹基金支付的主要因素是住院平均费用水平。因此，控制基金支出增速的关键是采用科学的费用结算模式，形成定点医疗机构在医疗费用上的自我约束机制。

2006年，参保人员住院医疗费用支出中，统筹基金支付68%，比05年略有下降。

从几年来的基金收支看，全省总体比较平稳。

******00元6054******3497个人自付25%个人帐户及公补7%统筹基金68%参保人员住院费用支付渠道收入支出01年02年03年04年05年06年医疗保险基金人均收入与支出比较

与其他中部5省相

1000910比，我省的人均基金收入略低于湖南省，属相对较高的水平；基金支出属中等水平。总体看，人均基

******695人均收入人均支出***4003002001000山西安徽江西河南湖北湖南中部6省参保人员人均基金收支情况金收支水平与安徽省基本相当。

（四）基金结余持续增加

2006年，全省基金当年结余11.2亿元，累计结余达到37.8亿元。统筹基金累计结存16.7亿元，个人账户积累总额21.1亿元。

几年来，统筹基金人均累计结余额逐年增长，2006年底达到473元，但与全国水平671元相比，仍有较大的差距。在中部6省中，我省的人均统筹基金结存额居中等水平。

截止2006年底，全省统筹基金累计结余16.7亿元，按06年的月平均支付额9390万元计算，全省统筹基金累计结余额约可支付17.8个月。由于全省人均统筹基金支付额一直快速增长，因此实际支付能力预计低于17.8个月。

从各市情况看，各市间统筹基金支付能力极不平衡，最高的吕梁市达到47.4个月，而最低的太原市为8.8个月。

******元341218.4155.370.202年03年04年05年06年***4003002001000全省人均统筹基金累计结余增长情况6954735***山西安徽江西河南湖北湖南中部6省人均统筹基金结存情况 ***2001000元59***9520349***52473全省太原大同阳泉长治 晋城朔州晋中运城忻州临汾吕梁各市统筹基金人均结存情况

（五）基金管理不断加强

2006年，按照部统一部署，我省组织开展了医疗保险基金支付专项检查。各统筹地区通过信息分析、群众举报、资料鉴别等渠道获得线索，采用“实地严查、专家把关、省内协查、省外借力”等办法，使检查工作取得实效。全省共检查病历8225份，涉及医院329所、总金额2800万元，查处金额260万元。我省的这次专项检查组织严密、行动迅速、方法得当、效果明显，大大推动了对“两定机构”的日常监管工作。

2006年，我省还重点抓了对委托经办企业基金管理的规范。先从电力和铁路两个行业入手，推动基金统收统支、财政专户管理，目前两个系统基金已全部纳入财政专户，其他委托经办企业基金纳入专户工作正有序进行。

三、面临的困难和下一步工作思路

（一）非公有制经济组织扩面困难。目前全省未参保的企业主要是非公企业。分析原因：一是总体上我省非公经济不发达，大多数非公企业规模小，管理不规范，劳动用工混乱；二个别地方的劳动保障监察还没有完全发挥作用；三是经办机构的主动工作还不到位。

（二）农民工参保困难多。2006年的农民工参保虽完成了部下达的任务，但实际增量并不大，主要原因：一方面农民工自身参保意识不强，企业管理者逃避责任；另一方面经办机构措施还不到位；同时新型农村合作医疗的影响也很大。

（三）国有困难企业参保任务艰巨。目前，全省国有困难企业职工和退休人员数量仍很大，已参保的困难企业职工，相当一部分也只是采取低门槛、低保障水平的过渡性措施纳入的，缺乏正常的、有效的保障机制，还没有从根本上解决问题。

（四）灵活就业人员扩面困难。2006年全省参保人数仅有3.2万人，而且主要集中在太原、临汾、运城和朔州市。主要原因：一是按当地职工平均工资作基数缴费，缴费标准过高，相当一部人员确实无力承担；二是灵活就业人流动性强，而目前医疗保险关系转移问题没有得到很好解决；三是经办机构组织实施的方式和方法还不够到位。

（五）统筹基金支付压力逐步增大。参保人员中退休人员的比例逐年增大，统筹基金人均支付额快速增长。统筹基金积累额与全国水平相比仍比较低，并且各市间极不平衡，部分统筹地区已在警戒线以下。

（六）医疗费用结算模式单一。目前，我省绝大多数统筹地区与医疗机构的费用结算仍采用按项目付费的方式，这是造成医疗费用难以控制的主要原因。

（七）管理服务距科学化的要求还有一定距离。比如在医疗保险指标体系建设方面，在基金预警、费用监测等方面，还远不适应事业发展的需求，部分市在这方面进行了一系列探索，但进展不大。

2007年，我省将以非公有制经济组织为重点，强化劳动监察，推进城镇从业人员参保；落实财政资金，着力解决国有困难企业参保问题；狠抓委托经办企业的监督管理，规范业务运行；强化缴费基数稽核检查，确保基金足额征缴到位;积极推动医疗费用结算模式的变革，控制医疗费用上涨势头；落实好省内跨统筹地区就医协助制度，逐步形成全省一体化的医疗监管体系；积极做好城镇居民参保试点工作，确保完成部下达的各项目标任务。