医疗缺陷判定标准_精神科医疗缺陷标准
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医疗缺陷判定标准
一、病历书写缺陷 1.重度缺陷
（1）首页空白；（2）缺入院记录；（3）缺手术记录；（4）缺麻醉记录；（5）缺出院（死亡）记录；（6）具有三条中度缺陷者；（7）住院20天以上无打印病历；（8）病危患者一日无病程记录。2 中度缺陷
（1）出院诊断错误；
（2）病人治疗、抢救或死亡时间记录不一致。
（3）首次病程记录缺诊断依据和鉴别诊断；
（4）病危、病重病人缺主（副主）任医师或科主任查房记录；
（5）病危患者，病情变化未按要求随时记录。每天至少一次（时间具体到小时、分钟）；
（6）缺法定传染病的疫情报告记录；（7）抢救病人缺抢救记录；
（8）抢救记录记述不清（病情变化情况，抢救时间及措施）或缺参加抢救医务人员的姓名及专业技术职称；
（9）缺死亡讨论综合意见记录；
（10）缺交接班记录；
（11）缺转科或接收记录；
（12）缺特殊检查、治疗同意书（缺患者或法定代理人签字）；
（13）自动出院，放弃治疗、放弃抢救者，无特殊原因缺患者或法定代理人签字；
（14）死亡通知书未告知死者家属尸体解剖事宜及死者家属未签字；（15）缺手术同意书或患者及法定代理人签名；
（16）缺麻醉同意书或患者及法定代理人签名；
（17）新开展的手术及大型手术缺少由科主任或授权的上级医师审签；
（18）入院48小时内或手术病人术前无上级医师查房意见；缺手术医师查看患者记录；
（19）对诊断不清、疑难、疗效不佳的病例，缺副主任以上医师或科主任的查房记录；
（20 住院未超过24小时，缺入出院记录或死亡记录；（21）缺对诊断治疗起决定性作用的辅助检查报告；（22）凡作病理检查者，缺病理报告；
（23）在病历中模仿或代替他人签名；
（24）病历中有涂改、刀刮、粘贴、涂黑，或医嘱有涂改；
（25）缺整页病历记录，造成病案不完整；（26）住院30天以上无阶段性小结。
（27）三级医师查房未按规定时限记录（副主任及以上医师至少每周1次、主治医师至少每周2次）。
（28）住院10天以上无打印病历。3 轻度缺陷
（1）首页、楣栏及相关表格填写不全；
（2）整份病历无上级医师签名；
（3）连续三日以上无病程记录（慢性病5日）；
（4）医学术语不当或有明显文字错误；
（5）病历排列顺序或检查单粘贴不规范；（6）三级医师查房记录其中有两级医师为同一人。
（7）除上述缺陷外的其他书写不规范（如辅助检查申请填报不全等）。
二、诊断缺陷 1.重度缺陷
（1）主要疾病诊断错误或遗漏，有全并症或并发症未下诊断导致严重后果；（2）疑难急重症患者未及时请示上级医师或会诊而延误诊断治疗者；
（3）因诊断措施失误或违反操作规程造成严重后果者。2 中度缺陷
（1）非疑难病例超过一周诊断不明，并未上报上级医师；
（2）主要疾病缺乏主要的诊断依据，缺重要检查项目致诊断示确切者；
（3）病理标本丢失，影响诊断治疗者；
（4）主要疾病诊断措误，合并症或并发症遗漏者；（5）门急诊三日未确诊又未请会诊并造成不良后果者。3 轻度缺陷
（1）疑难病例未及时会诊，但未影响治疗者；
（2）次要诊断或合并症遗漏，未影响治疗者；
（3）应邀会诊科室接到会诊通知单未按规定时间，急诊会诊20分钟内未到申请科室会诊者；
（4）申请单书写不规范，申请目的不明确，导致误检、漏检者；（5）主次诊断排列顺序不当，诊断名称不规范，未影响治疗。
三、治疗缺陷 1 重度缺陷
（1）治疗原则和关键性治疗措施错误，造成严重后果；
（2）处臵失误或用药不当造成患者严重损害者；
（3）主要疾病诊断清楚，但未及时采取措施。或有合并症、并发症而措施不当，严重影响疗效者；
（4）对原发病、继发病作鉴别但未进行处臵，引致不良后果；（5）违反药物使用原则（剂量或配伍、病效不当等），引起严重并发症或后遗症导致严重后果者。
（6）违反麻醉药品使用原则，导致麻醉药品成隐者；（7）违反仪器操作规程，造成患者严重损伤者；
（8）手术适应症把握不严手术选择错误造成严重后果；（9）住院患者超过72小时未做相应的实验室、物理检查而实施治疗方案者；（10）临床用血违反输血管理相关规定者。中度缺陷
（1）用药不当或处臵失误而影响疗效，造成损害者；
（2）非重症病人明确诊断后未及时采取治疗措施；
（3）特殊治疗如化疗，未按规范实施；
（4）未记录有药物过敏史，或漏开过敏试验，而导致误用过敏药物；
（5）对急症、危重病人未能优先诊治，或对危重病人随意转送而延误诊治者；
（6）用药过程中，出现明显的毒、副作用而未及时停用者；（7）违反药物使用原则，违反处方管理制度、滥用药物者；（8）未及时发现药物毒副反应者；（9）实施诊疗操作技术错误者；
（10）违反现行诊疗常规的其他情况，有不良后果者。3轻度缺陷
（1）滥用不必要的药物或治疗手段；
（2）伤口、体腔内留臵引流条（管）未适时取出者；
（3）错下医嘱（包括：姓名、性别、年龄、床位、药名、剂量、用法、部位）已执行，未造成不良后果；
（4）未按诊疗常规实施治疗，未产生不良后果者；（5）未按《处方管理办法》规范书写处方；（6）一般诊疗措施处理不当未影响疗效者。
四、抢救缺陷 1重度缺陷
（1）抢救决断措误或不及时导致严重损害或死亡；
（2）抢救过程中操作不当造成重要脏器损害；
（3）住院过程中患者病情恶化，医生未及时发现，以至错过抢救时机造成不良后果。（4）抢救用药、处理有原则性的措误，造成严重后果者；（5）常备抢救仪器、器械未经常保持完好状态，致使用时发生故障，贻误抢救时机，造成严重后果者；2中度缺陷
（1）抢救决断欠妥或不及时或措施不力，尚无不良后果；（2）重要抢救措施未履行告知制度；
（3）对抢救治疗的相关内容未及时登记、记录等；（4）抢救药物、设备、准备欠缺或过期失效影响抢救者；（3）抢救患者未报告上级医师或上级医师得知后未按要求到场者； 3轻度缺陷:（1）抢救记录及医嘱不规范、不完善；
（2）抢救过程中操作不当，造成组织损伤，但对病情无明显影响。
五、手术缺陷 1重度缺陷
（1）手术对象、部位、方式错误者；
（2）手术指征不明确或术前准备不足而实施手术导致严重后果者；（3）手术违反操作规程，直接或间接造成大出血、休克、重要脏器，影响患者的生理功能或致残；
（4）术后体内遗留非治疗性异物，造成严重后果；
（5）术中遇到复杂情况，未及时报告上级医生或会诊讨论而未得到妥善处理造成不良后果；
（6）术中出现术前未预料到的情况，需改变手术方式而未与病人及其家属办理告知签字手续，造成严重后果。
（7）未严格执行“手术核查制度”，造成手术错误。2中度缺陷
（1）术后体内遗留非治疗性异物，造成后果；
（2）违反手术分级管理的越级手术；
（3）无正当理由所致择期手术术前等候时间超过5个工作日；
（4）对术前检查准备不充分或手术指征掌握不准，而轻率地实施手术；
（5）术后出血较多，需经二次手术止血者；
（6）因术后观察不仔细，延迟发现切口感染，未造成不良影响者；（7）中度以上手术未执行术前讨论；（8）重要引流管未妥善固定而脱出或过早拨除，影响手术效果；（9）手术操作不当，造成不应有的组织损伤和手术并发症者；
3轻度缺陷
（1）手术造成皮下血肿或切口延期愈合。（2）因器械使用不当，造成病人有轻度损伤。（3）骨科手术固定不正确，但及时发现纠正者。（4）伤口遗留线头或有其它微细异物残留影响愈合者。（5）无特殊原因不准点手术；
（6）I类切口感染，经处理无不良后果。
六、麻醉缺陷 1重度缺陷
（1）麻醉科医师临床抢救病人时，遗忘重要器械、药品影响抢救者；
（2）麻醉科医生术中违反《临床技术操作规范》致病人出现呼吸循环骤停；
（3）因麻醉穿刺未按正规操作造成气胸，造成严重后果；
（4）麻醉科值班人员无故停止、拖延或推诿手术，造成严重后果；
（5）麻醉科医生术前（急诊手术除外）术后未访视患者或无记录，造成严重后果。
（6）麻醉不当（包括适应症、药物选择、药物剂量、麻醉方式与操作方法）造成严重后果。
2中度缺陷
（1）低位椎管内麻醉未按常规操作进行致平面过高，发生不良后果者；
（2）硬膜外麻醉未按常规操作进行，致麻醉导管遗忘体内带回病房；
（3）因麻醉插管未按常规进行，致病人牙齿脱落，咽喉部严重损伤；
（4）麻醉师术前（急诊手术除外）术后未访视患者或无记录者，造成后果。
（5）麻醉师未认真履行麻醉告知程序。（6）麻醉药物剂量或操作不当，经处理后无不良后果； 3轻度缺陷
（1）麻醉不全，影响手术进行；
（2）急诊手术通知单送达后，无特殊原因30分钟内麻醉师未做好麻醉准备；
（3）麻醉师术前（急诊手术除外）术后未访视患者，未造成后果。（4）全麻患者麻师未与病房交班者。
七、输血科缺陷 1重度缺陷
（1）血型检查错误，造成严重后果；
（2）发错血并已输入病人，造成严重后果。2中度缺陷
（1）发错血输入病人体内，造成后果；
（2）收到危重、抢救病人的输血申请单后，无故未供血或延迟供血影响抢救；
（3）因责任心不强致使血液过期报废或包装损坏造成血液浪费达200毫升以上。
3轻度缺陷
（1）损失血标本需重新抽血；
（2）因损坏包装，造成血液浪费少于100毫升；
（3）发错血及时纠正，未使用者。
八、影像科 1重度缺陷
（1）因影像学检查误诊、漏诊，导致临床诊断治疗错误，造成严重后果；
（2）违规使用设备或设备保管不当，造成设备损坏，有严重后果；
（3）不按操作规程致各种造影失败（例脑、心、肝、肾等），造成严重后果；
（4）接到临床通知未按时做检查，造成严重后果；（5）患者在投照的搬运过程中未协助、指导患者或家属摆放体位，造成严重后果者；
2中度缺陷
（1）诊断错误或遗漏重要诊断引致一般医疗纠纷者；（2）成片质量差致病人重复拍片及丙级片发出科者；（3）DR片归档错误，致使无法查找或丢失DR片或原始资料；
（3）诊断报告写错姓名、部位，造成后果；（4）检查报告未认真执行审签制度致不良后果者；（5）夜间急诊报告单未及时送至临床科室，导致不良后果；（6）错发检查报告单引发患者投诉者；
（7）发现检查部位错误未向临床医生报告引发医患纠纷者；
3轻度缺陷
（1）未按规定时间发出报告者（疑难病例除外）；
（2）违反仪器管理规定未造成不良后果；（3）接收不合格申请单未作处理或未登记上报者；（4）未采取放射防护进行投照者；
（5）报告单书写或打印不规范；
十、检验科 1重度缺陷
（1）所查项目不按规程处理，影响结果的准确性、及时性以致延误诊断、治疗，造成严重后果；
（2）因工作粗疏，错发、漏发或遗失检查结果，影响诊断及治疗，造成严重后果；
（3）因不负责任损坏或丢失骨髓、肾盂导尿、脑脊液等特殊标本，造成严重后果；
（4）贵重仪器因使用中违反操作常规、保管不当，部件损坏，造成严重后果；
（5）急诊检验无故未按时报告，影响诊断治疗，造成严重后果；（6）因污染造成假阳性，影响诊断和治疗，造成严重后果。（7）夜间急诊报告单未及时送至临床科室，导致严重后果者；（8）违反输血管理规定造成严重后果者；（9）使用过期试剂造成严重后果者；
（10）违反操作规程发出错误报告，影响临床医师诊断治疗造成严重后果者；
（11）未开展室内质控，导致检查结果超过允许误差范围，造成严重后果。
2中度缺陷
（1）丢失或损坏标本不能检查或需补查，造成后果；
（2）错查、漏查检验项目或填错检验结果，搞错标本而标本已处理不能复查，造成后果；
（3）使用变质或未经校正的试剂或容器不干净，影响检查结果的准确性造成后果；
（4）未开展室内质控，导致检查结果超过允许误差范围，造成后果。（5）危极值检验未及时通知临床造成后果；（6）使用过期试剂造成不良后果者；
（7）夜间急诊报告单未及时送至临床科室，导致不良后果者；
3轻度缺陷
（1）普通检验无故未按规定时间发出报告，检验单填写不规范；
（2）使用未经校正的试剂，影响检查结果的准确性；（3）危极值检验未及时通知临床者；（4）未严格执行标本报告登记交接制度者；
（5）夜间急诊报告单未及时送至临床科室者，无不良后果；（6）检验结果报告单书写不规范、不清楚者。
十一、药剂科 1重度缺陷
（1）急救处方未立即配发而影响抢救治疗；（2）未严格执行《入库验收制度》使不合格药品进入医院使用；
（3）毒、麻、精神药品因管理不善、丢失或错发，造成严重后果；
（4）因保管不善，造成药品发霉、变质、过期、失效，超过国家规定的比例；
（5）未严格遵守《处方管理办法》中“四查十对”的相关规定，在药品调剂中投、发错药（包括品种、剂型、剂量）已用于病人，造成严重后果者。
2中度缺陷
（1）毒、麻、精神药品未按规定管理或帐物不符；
（2）药袋或药瓶上的姓名、剂量、用法书写不清或贴错瓶签，造成后果；
（3）因工作不慎，配错处方、发错药品，造成后果；
（4）处方不符合规定，把关不严或擅自发出超限量药品，造成后果；
（5）供药不及时，影响临床诊断治疗，造成后果。3轻度缺陷:（1）药袋或药瓶上的姓名、剂量、用法书写不清或贴错瓶签，未造成后果；
（2）因工作不慎，配错处方、发错药品，未造成后果；
（3）处方不符合规定，把关不严或擅自发出超限量药品，未造成后果；
（4）供药不及时，影响临床诊断治疗，未造成后果。
十二、功能检查诊断科（心电图、脑电图、B超等）1重度缺陷
（1）错发、丢失图片或报告影响诊断、治疗或抢救，造成严重后果；
（2）因工作粗疏，保管、使用不当，损坏主要仪器部件，造成严重后果；
（3）诊断与手术证实不一致，且有重大出入或遗漏，造成严重后果。2中度缺陷
（1）检查错位、错项，遗漏检查部位，造成后果；（2）未按规定时间发出检查报告，影响病人诊治，造成后果；（3）夜间急诊检查报告单未按规定送至临床科室造成后果。3轻度缺陷
（1）不按操作常规，造成图片浪费；（2）因保管不善，丢失和损坏原始资料。（3）未按规定时间发出报告者（疑难病例除外）；（4）违反仪器管理规定未造成不良后果；（5）接收不合格申请单未作处理或未登记上报者；
十四、理疗科 1重度缺陷
（1）针刺治疗中违章操作导致气胸，造成严重后果；
（2）有明确禁忌症的病人进行错误治疗；
（3）因保管、使用检修不当，导致贵重仪器主要部件损坏而不能使用，造成严重后果； 2中度缺陷
（1）治疗时错臵电极、部位或漏电，造成后果；
（2）未遵医嘱而扩大紫外线照射范围，其红斑范围超过2cm2以上或6个生物剂量，造成后果；
（3）因查对不严，用错药、打错针、电极极性错误，造成后果；
（4）针灸完后忘记取针带回病房或家中，造成后果。3轻度缺陷:针灸遗漏、配错穴位，无后果者。
十五、其他未列出的专业和科室比照以上标准执行。
