医院感染管理评审要点.7_重点科室医院感染管理

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医院感染评审要点及注意事项

工作评价通则：

计划指标→检查督导→存在问题→原因分析→改进措施→效果评价：有成效→原因分析/无成效→原因分析

评审方法

听取汇报、现场访谈、查阅资料、现场核查、个案及系统追踪、统计指标分析

评审标准

条款设臵：共设臵7章69节357条标准与监测指标。第一章至第六章共63节321条583款

（设重点/核心标准33条，有★标志。其中医院感染管理4条。

第七章共6节36条监测指标（其中医院感染管理指标4条）。检查注意事项

1、每条标准开始先按照C档条款检查，C档有一条不合格即判为D档；当C全部合格后才能按B档条款检查，B全部合格后才能按照A档检查，若有其中1条不合格，则返回上一等级。

2、现场评为D或与医院自查评定不一致，以现场评定结果为准，但要有情况说明。

3、各专业组可从不同角度对同一科室检查，每条碰头交流，评定时就低不就高。

双方对评定有不同意见时，需报主管部门。

4、评审在于细节管理，通过近端反映远端存在的问题和日常工作状态，并非针对个别医务人员。

评审应符合统计学原则，小样本、多次、多角度对同一个问题进行检查。

医院自评上报材料应认真准备，不能只标ABC，同时还要有文字说明材料。若医院提供自评材料短期内变化较大，或评审组抽样预评发现自评结论偏高，如A档过多，建议延迟评审。

提前完善规章制度、职责、预案、流程等。体现持续改进：制定时间，修订时间，新旧版本。

资料准备有针对性，如多部门联合机制、多重耐药菌管理联席会制度等。

各种材料要院科两级均有，不能相互代替。

质量检查等资料院科两级记录要完善、对应。资料分析有针对性、深入，图表。

留有原始底稿，体现可追溯性。

医院感染属于管理组，具体负责医院感染管理和传染病管理相关内容的现场评价。

52个条款，其中核心条款4条。检查人员：1--2人。影响质量五种因素

人——操作者、服务者、家属 机——设施、设备、消防 料——耗材、药品、血液 法——制度、常规、指南 环——环境

检查科室：

医院感染管理部门、口腔科门诊、内科门诊、急诊科、儿科门诊、检验科、抽血处、细菌室、发热门诊、内镜室、手术室、产房、ICU、NICU、供应室、导管室、病理科、医疗预防科、普通病房、医疗废物暂存地、污水站等。

1、医院感染管理委员会

评审要点：医院感染管理委员会文件人员组成、工作制度、职责、会议记录，并将医院感染管理纳入医疗质量管理目标。访谈人员：院长或分管院长、医务、护理、门诊、总务、设备、药剂等部门负责人及其它委员会成员等。

2、医院感染管理部门

评审要点：医院感染管理规章制度、医院感染管理培训、重点部门重点环节监测、医务人员手卫生、多重耐药菌管理、抗菌药物临床合理应用、消毒灭菌隔离工作、医院感染监测信息上报等。

访谈人员：医院感染管理专职人员。

访谈内容：医院感染管理法律法规、应急预案流程和岗位职责。

医院感染监测

重点环节、重点人群和高危因素 全部医院感染监测项目和不同标本类型

病例监测：全院综合性监测、目标性监测、现患率调查。目标性监测：SSI、VAP、CABSI、CAUTI 定期对数据来源、真实性和可靠性进行分析、总结及反馈。医院信息系统提供技术支持 医院感染暴发 报告流程与处臵预案 信息核查机制 暴发演练 近期暴发处臵案例 重症监护室目标性监测 VAP、CABSI、CAUTI 监测方法（日志表、病情评估表）

监测指标：使用率、相关感染率、病情严重程度、调整后相关感染率等。

连续开展6个月以上 手术部位感染（SSI）监测 监测方法（采取主动监测、专职人员和临床医务人员报告相结合的方法，并进行随访）

手术分级（NNIS分级）

至少一种手术或科室，连续开展6个月以上 年手术量（4.20.3.2才能达到A）多重耐药菌管理 选择追踪病例

规章制度与防控措施的落实 多部门定期联席会议制度 纳入危急值管理

同源性分析（4.20.5.1 A）围术期抗菌药物的预防性使用

要结合抗菌药物专项检查结果和药事组检查情况综合判断。多数医院有相关规定，但临床科室缺少I类手术切口预防性抗菌药物使用规范（包含品种选择、用药时机、术后应用时间等）。

腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物。

医用耗材和消毒药械管理 随机抽查医用耗材、消毒药械

归口索证（药剂科、设备科和总务科等）由医院统一购臵，严禁医生自行带入。一次性物品严禁重复使用（一次性超声刀？）持续改进追踪评价 重症监护室

评价要点：布局流程、规章制度、操作流程、目标性监测（VAP、CABSI、CAUTI）、消毒灭菌隔离、多重耐药菌、手卫生、无菌操作、暴发处臵、预防控制措施落实、一次性医疗卫生用品管理、医疗废物管理、探视管理等。访谈人员：ICU临床医师、护士、卫生员等。访谈内容：医院感染管理基本知识。手术室

评价要点：布局流程、规章制度、操作流程、清洁手术围术期用药、消毒灭菌隔离、手卫生、无菌操作、连台手术、SSI预防控制措施落实、一次性医疗卫生用品管理、植入物管理、环境卫生学监测、医疗废物管理等。

访谈人员：手术医师、护士、麻醉医生、卫生员。访谈内容：医院感染管理基本知识 消毒供应中心

评价要点：布局流程、规章制度、操作流程、清洗消毒灭菌、外来器械管理、职业防护、工艺化学生物监测等。

访谈人员：消毒供应中心工作人员。访谈内容：医院感染管理基本知识。供应室清洗质量 集中管理

部分器械不锈钢质量较差会出现斑纹，现场用纱布或棉签擦拭，进行辨别。

高精尖或牙齿关节比较多的器械不能完全依靠清洗机，机洗不能代替手工洗。

重点放在手术室器械实行信息化追踪。血液透析室

评价要点：布局流程、规章制度、操作流程、消毒灭菌隔离、手卫生、无菌操作、感染血清学指标筛查、水质检测、暴发处臵、医疗废物管理等。

访谈人员：血液透析室负责人、医师、护士、卫生员等。访谈内容：医院感染管理基本知识。血液透析管理

布局流程合理，专区专机。（医务、护理、感染和设备等）主管部门有监管。

长期透析病人因拒绝定期复查HBV、HCV、HIV和梅毒等相关血清学检查。

透析专用盐。

无透析器复用，相关条款按E处理。个别地区无法检测内毒素。

配备除颤器、简易呼吸器、抢救车等必要急救设备。普通病房

评价要点：布局流程、规章制度、操作流程、消毒灭菌隔离、手卫生、无菌操作、感染病例上报、暴发处臵、多重耐药菌管理、抗菌药物合理使用、医疗废物管理等。

访谈人员：普通病房负责人、医师、护士、卫生员等。访谈内容：医院感染管理基本知识。护理组

治疗室：是否设洗手池？是否可存放医疗废物？治疗台面是否可存放利器盒？是否要贴清洁与污染标识？

为便于抢救病人，消毒后的简易呼吸器可连接好，包装好备用。

无菌物品打开后需注明开启日期，使用时间保持多长为宜？ 呼吸机和麻醉机管理

呼吸机和麻醉机内部消毒，根据厂家使用说明处理。呼吸机和麻醉机管路每周更换，遇到污染随时更换。管路更换不及时或重复使用 重点部位的布局流程

护理组检查ICU、新生儿、供应室、手术室、产房等重点部门布局流程时，需要与院感组沟通，防止相同内容，不同条款结果不一致。

目前国家没有明确规定重点部门必须设医疗废物通道，但要作到密闭运送。内镜室

评价要点：布局流程、规章制度、操作流程、清洗消毒灭菌、职业防护、生物学监测等。

访谈人员：内镜室工作人员。访谈内容：医院感染管理基本知识。口腔科门诊

评价要点：布局流程、规章制度、操作流程、清洗消毒灭菌、职业防护、医疗废物管理等。

访谈人员：口腔科负责人、医师、护士、卫生员等。访谈内容：医院感染管理基本知识。细菌室

评价要点：布局流程、规章制度、消毒灭菌隔离、耐药菌检测、临床沟通、标本处臵、职业防护等。

访谈人员：细菌室工作人员等。访谈内容：医院感染管理基本知识。内科门诊及急诊科

布局流程、预检分诊、手卫生、消毒灭菌隔离、职业防护等。访谈人员：内科门诊医师、护士、卫生员、病人等。访谈内容：医院感染管理基本知识。发热门诊

评价要点：布局流程、规章制度、消毒灭菌隔离、手卫生、职业防护、门诊日志登记等。

访谈人员：发热门诊医师、护士、卫生员等。访谈内容：医院感染管理基本知识。医疗废物暂存地和污水站

评价要点：医疗废物暂存地、规章制度、交接记录、职业防护；污水站正常运转、规章制度、监测记录等。

访谈人员：医疗废物暂存地和污水站工作人员等。访谈内容：医院感染管理基本知识等。医疗废物管理

按照《医疗废物管理条例》要求分类处理。病人（非工作人员）自行处理棉签等难以监督，不随地乱扔，放入污物桶基本符合要求。

医疗废物桶不必过分要求带盖。

为避免二次污染，导管、透析器等用后不必毁形处理。用后输血袋要送回输血科统一保存处理。医疗废物交接记录不规范。

其他组发现医疗废物问题请及时与院感组沟通。污水处理

污水处理站正常运转 实地查看日常监测

特殊感染废水废液需要预消毒，一般可直接排放。病理科的废弃甲醛处理难度大。手卫生

评审要点：洗手和干手设施、手卫生依从性、洗手方法正确率、人员培训等。

访谈人员：医院领导、职能部门、医务人员和卫生员等。访谈内容：手卫生基本知识。手卫生

洗手设施（有效、齐全、便捷）

依从性（体现持续改进，3.4.1.1 A≥95%）六步洗手法正确率 外科手（纸巾、无菌手刷）

洗手液和手消毒液（用量不能作为评价手卫生客观指标，仅作参考）。

传染病管理

评审要点：规章制度、岗位职责、专人负责、人员培训、预检分诊、疫情报告、特定传染病救助等。访谈人员：门诊部和医疗预防科工作人员。访谈内容：传染病管理基本知识。预检分诊：

门诊主入口、内科门诊、急诊科门诊和儿科门诊。分诊标准及体温表、外科口罩等必要用品。

实地查看呼吸儿科诊室、内科诊室、急诊科内科诊室及发热门诊的接诊情况。

感染管理系统追踪座谈会

参加人员：医院感染管理委员会主任委员及各委员代表，科室感染管理小组医生和护士代表，以及药师代表。

一般性提问

①感染管理委员会组成及年度会议情况； ②有哪些制度、职责？工作计划如何制定的？

③四大感染相关因素：呼吸机相关肺炎，尿路感染，导管相关性感染，切口感染发生情况？监控措施；

④医院感染委员会取得的最满意的成绩是什么。针对医护人员提问： 医院外科手术患者感染率； 是否发现过多重耐药菌感染的病人？

MRSA病人出院后再入院是否能提前知道信息？ 有否发生锐器伤？如何处理？ 接受过哪些培训？ 针对院感科人员提问 目前医院病人的总感染率；

如何决定重点科室、重点项目、重点环节； 常规工作包括哪些？做过何调查？ 监测项目如何来收集；

呼吸机相关性肺炎与医务人员的手卫生依从性有和关系？做过和调查研究？采取什么措施？效果如何？ 如何追踪多重耐药菌感染的病人？

院感科医生如何指导临床医生正确使用抗生素。

到检验科：调阅细菌报告单，选择ICU住院的1例铜绿甲单孢患者追踪检查→到ICU：

1、先向护士了解患者诊断、手术过程和目前病情。

2、重点询问了病人所患感染细节，如感染症状、培养次数与时间，抗生素应用，以及根据感染种类所采取的治疗措施，隔离措施，以及是否向家属告知病人的感染情况。

3、检查了所采用的标识和护士护理病人时的隔离措施。

→到消毒供应室：检查流程和提问。

4．15．5医师、药师、护理人员按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制。

1、抗菌药物管理小组及职责 ①抗菌药物管理小组会议记录本 ②抗菌药物管理制度（见汇编）③抗菌药物临床应用管理情况简报 ④抗菌药物临床应用培训

⑤抗菌药物临床应用的监测与评价分析报告

2、抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网

3、关于将抗菌药物临床应用管理纳入到医疗质量和医院管理重点工作的通知

4．15．5医师、药师、护理人员按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制。

医院：

1、抗菌药物临床应用管理规范

2、抗菌药物分级管理办法

3、抗菌药物临床应用技术支持专家组

4、抗菌药物临床合理应用技术支持人员培养制度

5、细菌耐药预警制度

6、细菌耐药性检测管理办法