4月份护理缺陷护理不良事件讨论分析汇总_护理不良事件分析总结

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2015年4月份护理缺陷护理不良事件讨论分析汇总

时间：2015-5-5

地点：六楼会议室

主持：曹广菊 参加人员：

本月出现护理缺陷26项，护理不良事件6例。组织护长会议对护理不良事件及护理缺陷进行全院通报，以示警戒。存在问题：

护理不良事件一：

外二科

患者床号：041 ；姓名：李永娣；性别：女；年龄：64岁；诊断：右侧坐骨囊肿 事件发生时间：2015.4.2 事件发生经过：2015.4.2 09:40患者在照神灯过程自行将棉被覆盖在神灯上导致棉被烤焦冒烟，患者无烫伤，当班护士及时发现立即撤离神灯，更换被服，并停用神灯治疗。

护理不良事件二：内儿科

患者床号：80床；姓名：邓文权；性别：男；年龄：78岁；诊断：呼吸衰竭 事件发生时间：2015.4.8 事件发生经过：患者于13:45自行下床，在床前不慎跌倒，立即报告医生，对病人进行全面检查，行DR检查结果显示“右股骨粗隆骨折”，请骨科医生会诊后转骨科治疗。病人无投诉。

护理不良事件三：骨一科

患者床号：042床；姓名：吴美妹；性别：女；年龄：91岁；诊断：左股骨转子间骨折 事件发生时间：2015-4-10 事件发生经过：患者自行拔除尿管，护士查房发现后，再次重置尿管，病人及家属无投诉。

护理不良事件四：骨一科

患者床号：042床；姓名：吴美妹；性别：女；年龄：91岁；诊断：左股骨转子间骨折 事件发生时间：2015-4-12 事件发生经过：2015-4-12约9点为患者做红外线治疗时导致轻微烫伤，即给予外涂烫伤膏，病人及家属无投诉。

护理不良事件五：脑病科

患者床号：025床 ；姓名：潘段 ；性别：女；年龄：80岁；诊断：中风病 事件发生时间：2015-4-26

事件发生经过：患者无家属陪护，于13：00自行下床，在病区走廊行走时不慎摔倒，路人见状立即扶起病人并大声呼叫值班人员，值班医生协助扶到病床并予体查，DR显示：耻骨裂纹骨折，请骨科医生会诊，嘱患者卧床体息一个月，患者及家属表示理解，无投诉。分析原因：

护理不良事件一：

1、病人年老体弱，无留陪人，2、病人无使用协助步行的工具。

3、护士观察不到位。

护理不良事件二：

1、患者安全意识差，护士宣教不到位。

2、患者及家属对安全知识宣教不重视。

护理不良事件三：患者有老年认知障碍，躁动不合作，没使用有效约束，属计划外拔管。

护理不良事件四：

1、患者年老，意识不完全清醒，对热不敏感，2、护士工作量大，巡视病房较少，未能及时发现。

护理不良事件五：患者下地活动，陪人外出，无家属陪同。整改措施： 护理不良事件一：

1、组织全科室业务学习，通报本次不良事件，每人分析患者跌倒原因及提出防范措施。

2、丰富陪护告知的内容，如在走廊帖一些防跌倒的宣教内容，计划科室印刷防跌倒的宣传单，有防跌倒的措施与图文，以提高患者及家属的依从性。

3、加强年老体弱病人的生活护理。

护理不良事件二：

1、再次为患者及家属宣教安全知识，以取得配合，护士加强巡视病房，与患者、家属及管床医生做好沟通，为患者营造一个安全的环境。

护理不良事件三：

1、护士需加强管道护理，做好患者家属对管道的认识及配合护理，2、多巡视病房，做好基础护理。

3、对不配合留置尿管的患者要选用合适的约束带进行有效约束。

护理不良事件四：

1、因年老病人对热不敏感，对年老病人在进行照射红外线或其他热疗时要了解病人对热的敏感程度，随时询问病人的感受，注意灯距不能太近，不能完全按病人说不够热而缩短灯距，对意识不完全清醒的病人进行热疗时需专人陪护。

2、增加护理人员，多巡视病房。

护理不良事件五：

1、签署陪护告知书，必须强调陪人24小时陪同。

2、陪人确有事需要外出时，必须告知值班医生或护士，加强巡视病房，协助患者生活所需。

英德市中医院护理部

2015.5.7