输血不良事件上报处理分析_输血不良事件分析

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砚山县中医医院

2014年输血反应不良事件、分析处理

为发现输血过程中存在的安全隐患、保障患者安全、促进医学发展和保护患者的利益，医院按照卫生部《二级中医医院评审标准细则》要求，及医院《医疗安全不良事件主动报告制度》，鼓励医护人员主动上报医疗安全不良事件，以增强我院医护人员法律法规意识，消除安全隐患，防范医疗事故、不断提高医疗质量。

现将2014年输血反应不良事件进行分析：

一、总体情况：

2014年共收到各科室上报输血不良反应不良事件11例；其中内科输血不良事件7例，妇产科输血不良事件2例，外科一病区输血不良事件1例，骨伤外科输血不良事件1例。

二、输血反应不良事件分析：

1、内科7例输血不良反应事件中，发热反应4例，过敏反应3例。分析原因：有4例与整批输液皮管有关，根换输血皮管后，没有出现输血反应。输血皮管已报砚山县食药监局调查处理；同药商协商后退还后有检查出来输血皮管。其中3例是护理人员因血液从冰箱内拿出，没有复温就给患者输注引起，后经过改进后，没有出现上输血过敏反应。

2、妇产科2例，1例是发热反应，另1例是过敏反应。分析原因同内科。年第一季度医疗安全不良事件报告中采血事件、管路事件及信息传递错误事件占主要，经过医护人员积极的解释及积极处理后均得到缓解，未给病人造成严重损害。

3、外一病区、骨伤外科各发生1例输血不良反应事件。分析原因同内科；

以上输血不良事件经对症支持处理后，患者症状消失。

三、整改措施：

1、由于输血反应不良事件主动报告作为等级医院持续改进检查项目，上报例数在逐步上升，说明医护人员对输血反应不良事件主动报告意识在逐步增强，但输血反应不良事件主动报告意识还没有在医护人员心目中牢固树立，还需加大宣传、教育和培训，特别是外科系统医护人员的教育和培训，提高外科系统及全院的医疗安全不良事件报告率。

2、加强护理人员输血流程及相关知识的培训尤其是加强对年轻护士的培训。

3、医院不断完善输血前相关检查，以输血者及家属沟通到位，进行输血前相关告知及签字，保证输血安全，采取有效措施防止输血意外事件的发生。

砚山县中医医院医务科

2014年12月20日