病历考评1_病历评比

2020-02-29 其他范文下载本文

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兰州中西医结合医院

病历质量考评基本要求

一、签字原则

1、首次病程记录必须有科主任签字。

2、查房记录必须有查房者签字；

3、病例讨论记录必须有科主任签字；

4、抢救记录必须有上级医师签字；

5、手术记录必须有手术者签字；

6、患者出院前一天必须有上级医师查房同意出院的记录，患者要求出院的由患者或家属签署“本人要求出院，出院后所发生的一切后果与院方无关并签名”。

二、三级查房原则

1、科室无主治医师查房的，可由副主任医师以上职称的医师代替主治医师查房。

2、科室无副主任医师以上职称查房的，可书写科主任查房记录。

三、病历考评原则

1、科室病历考评：科室主任、质控医师、质控护士对照《兰州中西医结合医院住院病历质量评价表》要求考评，达到甲级病案方可出科，并做好科室病历考评记录；

2、医院病历考评：医院病历评审员按照如下要求评审：（1）、要求评审的每份病案必须按规定的时间内完成首次病程记录8小时内必须完成入院记录24小时内必须完成入院前三天每天必须有一次病程记录

病情危重的患者每天最少有一次病程记录，时间具体到分钟

病重的患者两天记录一次病程记录

病情稳定的患者三天记录一次病程记录

住院超过30天的要有阶段小结

抢救记录，抢救结束后6小时内必须补记

交班记录，交班前必须完成；接班记录，接班后24小时内完成转出科记录，转科前必须完成（特殊情况例外）；转入科记录，转入科室后24小时内完成有创诊疗记录，操作结束后立即完成急、会诊记录10分钟内完成，平会诊记录48小时内完成手术记录，术后24小时内完成术后首次病程记录，手术结束后立即完成术后三天每天必须有病程记录

出院记录，患者出院后24小时内完成死亡记录，患者死亡后24小时内完成死亡病例讨论记录，患者死亡后一周内完成护理记录，按规定要求立即完成，时间具体到分钟（2）、要求每份病历按规定的内容书写不缺项

首页医疗信息未填写；

传染病漏报；

缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断的诊断依据，鉴别诊断及诊疗计划；

缺由主治医师以上的医师签名确认的诊疗（手术）方案；

危重患者住院期间缺科主任或副高以上人员查房记录；

新手术（技术）、大型手术缺科主任或其授权的医师签名；

缺有创检查（治疗）、手术同意书或缺患者（受托人）签名；

缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单；

缺整页病历记录或空缺造成病历不完整；

在病历中摹仿他人或代替他人签字；

48小时内科主任签字；