个人保险_个人保险比较

2020-02-27 其他范文下载本文

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个人健康保险的核保要素分析

一、健康保险分类及特点

健康保险是指被保险人在保险期间内，因为疾病的发生，而导致医疗上的财务损失时，保险公司负责给付保险金，因此健康保险又称为医疗保险。对于医疗财物损失的给付，一般分为二种：实报实销和定额给付。

健康保险与意外伤害保险一样，都属于短期性保险，两者在保险期限、保险事故、保险费的计算方面有一些共同点，但是也存在以下的一些区别：(1)保险责任不同。

意外伤害保险强调事故的外来性，而健康保险则把身体内部疾病引起的治疗作为保险事故；两者的区别，在意外伤害上表现得很明显因意外伤害住院治疗的，健康保险将给付医疗保险金，而意外伤害保险则待医疗终结，确定为残疾时，才给付伤残保险金；由疾病造成的伤残和死亡，是健康保险的保险责任，而意外伤害保险的保险责任是意外伤害造成的伤残和死亡。

(2)给付的性质不同。

意外伤害保险大都是定额给付，具有给付性，即经济帮助的性质。健康保险的给付保险金大都具有补偿性，其形式有三种：

定额给付---类似于人寿保险和意外伤害保险；

实际补偿---按实际所发生的医疗费用给付，虽然有最高额的限制；

预付服务---由保险人直接支付医疗费用。

由于保险金给付的补偿性，健康保险与财产保险一样，存在着重复保险和代位追偿的问题。如果被保险人投保了多家保险公司的健康保险，一旦发生保险事故，就可能出现医疗给付保险金高于实际医疗费用的情况，这是不允许的。而如果保险事故是第三者造成的，保险人可以在给付了保险金后，要求被保险人把向第二者追偿的权利转交给保险人，也可以在第三者赔偿后，补足赔偿金和保险金的差额。人寿保险和意外伤害保险不存在上述问题。

二、个人健康保险的分类：

1、以疾病为给付保险金条件的疾病保险（重大疾病保险）。即只要被保险人罹患保险条款中列出的某种疾病，无论是否发生医疗费用或发生多少费用，都可获得保险公司的定额补偿。

2、以约定的医疗费用为给付保险金条件的医疗保险。即被保险人在接受医疗服务发生费用时，由保险公司按照一定比例和限额进行补偿。

3、以因意外伤害、疾病导致收入中断或减少为给付保险金条件的收入保障保险。即被保险人因意外伤害、疾病使工作能力丧失或降低时，由保险公司按照约定的标准补偿其收入损失的一种保险。

健康保险包括：医疗保险、失能保险和护理保险

三、健康保险的承保风险

（一）生理因素，其中主要包括：

1）年龄。年龄是影响死亡率的首要因素，也是最重要的因素，因此，对年龄段的设定，时寿险终是否承保及适用何种费率的重要参考。一般情况下，5岁之前和50岁以后的死亡率相对要高。在这年龄段之间的死亡率则相对要低些。但即便是处于这一年龄段之间，年龄的不同，其死亡率仍有很大的差异。在医学上，年龄对于判断疾病的发生率、病种及预后都有一定的价值。这是因为不同的年龄段，其一些常见病的发生率是截然不同的。一般来说，年幼者以急性病的患病率为高，治疗效果好。而人到中年以后则是以慢性病的患病率为高，而且治疗效果不是太理想。凡此种种，所以，不同年龄段，险种、保额等相应地都是有所不同的。

2）性别。性别是仅次于年龄需要考虑的因素。一般情况下，女性的平均预期寿命除在妊娠期间外总是要高于男性。而且，男性社会交往频繁，从事的危险性行业较女性要多，也更具冒险性，以及不良嗜好也多，因此，男性的意外发生率较女性要高得多。所以，在相同条件下，很多国家都采取女性低于同龄男性一定费率来计算保费。此外，不同的性别，对于寿险的需求也是不一样的。一般而言，女性在寿险方面的需求相对要小些。这主要是因为，男性通常是家庭收入的主要来源，一旦男性出现不测，将会给整个家庭带来很大的影响，因此男性通常更需要保险的保障。但随着各国的形势发展，在需求这一问题上，也逐渐有些变化。

3）健康状况。寿险的费率是根据人群死亡率而制定的，而一个人的健康状况对死亡率的影响是至关重要的。在这一因素当中，首先得注意既往病史。过去曾患过某种疾病或由外伤都成为既往病史。疾病的出现使得死亡率可能增加。但一般而言，急性类的疾病在治愈以后对人的寿命基本上是没什么影响。而某些慢性类疾病，由于不容易治愈，所以对死亡率的影响相对也就大些。所以，在核保时，这一点是不能不考虑的。其次是现有病症。现病症指的是被保险人在参加保险时仍有的未被治愈的病症。在这一环节上，也是得依不同性质的病症做出不同的承保决定。第三则是体格是否适度、血压值、心跳频率等是否正常。因为这些的正常与否预示着种种疾病的有无或将来疾病发生的可能性等等。此外，今天的健康已不仅仅局限于身体无病的物理状态，同时还包括健康的行为、良好的心理状态，健全的性格等等，因为不健康的行为，不好的心理状态，扭曲的性格，同样会导致疾病，乃至死亡。所以，后者在寿险的发展过程中也越来越受到重视。

4）家族史。这里的家族史出了包括家族病史所涉及的家族遗传和某些疾病遗传倾向外，还包括家族平均寿命、家族背景、家族习俗的因素。由于人的生理病理的生命现象通常受到基因的影响，尤其是家族遗传基因的影响。尽管基因对寿命长短的控制并未完全被解释清楚，但基因在其中的作用则是显而易见的，所以上一辈的平均寿命也自是会影响到下一代的寿命预期。但这并不表明就可以完全忽视其如诸如社会、自然等因素对疾病的影响。另外家族的得一些传统习俗，总是会导致一些特定的疾病患病率增加或减少。这样的话，在核保时，就必须区别对待，对于其中的增加或减少的疾病患病率必须综合考虑，才能做出适当的承保。

(二)非生理因素，其中主要包括：

1）职业。职业的不同，其所具有的危险程度不同，对死亡率的影响也不同。职业按其危险度可分为事故危险职业、健康危险职业、工作环境危险职业。在寿险核保时，这也是一个非常重要的因素。在了解被保险人职业时，必须清除其所从事职业的具体工作岗位及工种及工作性质，以确定其所属哪一类职业，然后再确定是否承保或费率。一般的寿险公司都订有危险职业的最高保险金额及附加危险保险费明细表，以作为核保的依据。当职业变更时，应予以重新划分职业类别，并审定新的保险费率。特别注意的是，某些曾长期从事危险职业的人尽管变更职业但仍需慎重考虑。

2）嗜好。在这里，嗜好主要是指一些不良的生活习惯，如吸烟、酗酒，尤其是毒品的滥用等等。这些都严重危害人的身心健康，甚至增加突发死亡的可能。现代生活条件，嗜好的存在与否对死亡率的影响越来越大，这已成为核保时不能不关注的因素。

3）环境。环境包括自然环境和社会环境。自然环境主要是居住环境、工作环境等。社会环境则包括人际关系、周边社会状况等。环境对人的影响已是众所周知，好的环境对人的生存与发展无疑起着良好的促进作用，对降低死亡率的作用也是明显的。而恶劣的环境势必对人的身心健康造成不利影响，从而增加死亡率。所以环境也就不可避免地成为寿险核保必须考虑的因素之一。

4）经济状况。这一方面要从投保人来看，看他是否有足够的收入来承担保费，另一方面从受益人来看是否其现有收入与将来可能的收益相差过于悬殊。这一因素的考虑，也是基于避免出现道德风险。核保人员必须接到保单的时候，应根据所投险种和保险金额是否与其年龄、职业、婚姻等尤其是经济收入是否相符。一般参加保险人员，对于所要投保的险种和保险金额都有明确地认识，如果险种与保险金额出现明显的不相符，那么此时的重新审核是十分必要的。

5）投保动机。顾名思义就是投保者参加保险的目的。投保动机可以从投保人、被保险人、受益人之间的保险利益关系中有所发现。它主要考虑是否存在道德风险问题，这主要可以结合被保险人的年龄、职业、健康状况、经济状况、嗜好、以往纪录、有否隐瞒重要信息以及投保险种交费方式等方面予以考察。

6）保费缴纳方式。一般而言，保费的缴纳方式是采取自愿的方式，它一般不影响保险合同的实质内容。但在实务中，缴纳方式仍是作为是否存在道德风险的判断依据之一。如果投保申请选择趸交的时候，道德风险相对要小些，以年交方式次之，若投保人坚持以月交方式投保高额保险，特别是有保险费豁免和意外事故加贝给付的险种中，则核保人得进一步多加调查，以弄清真实原因，再作决断。必要时甚至可以考虑拒绝该种投保

个人健康保险的核保要素：

（一）生理因素，其中主要包括：（1）年龄

（2）性别

（3）健康状况

（4）家族病史

（5）既往病史

（6）显存病状

（7）身体状况

（二）非生理因素，其中主要包括：（1）职业

（2）嗜好

（3）环境

（4）经济状况