医案记录_名师医案记录
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山东省五级中医药师承教育工作 医案记录（跟师□ 独立□）
患者姓名：朱峰性别：男 出生日期：1979、7 就诊日期：2015-01-13 初诊 发病节气：小寒 主诉：咳嗽，咳痰，伴胸闷气喘1周现病史：患者平素饮食不节，1周前因过食肥甘厚味后出现咳嗽，咳痰量多色白，晨起加重，痰出咳减，自服清热化痰止咳颗粒未缓解，咳嗽，咳痰日渐加重，咳痰粘稠，黄白相兼，粘稠难咯，伴胸闷气喘，气息粗促，胸部胀满而痛，口渴，神疲，无头晕、头痛、恶心、心慌，纳眠可，二便调。舌红，苔黄，脉滑数。
既往史：既往体健，无重大疾病史。否认高血压、糖尿病、冠心病，否认肝炎、结核传染病；否认药物及食物过敏史。过敏史：否认药物及食物过敏史。
体格检查：T38.5°P94次 /分，R19次 /分BP135/80mmHg 患者中年男性，神志清，精神可，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无紫绀，伸舌居中，甲状腺无肿大，气管居中。胸廓对称，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音。心率P94次 /分，律规整，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹软，肝脾下未触及，肝肾区无叩击痛。肛门直肠外生殖区未查。脊柱四肢无畸形，双下肢皮肤无凹陷。
辅助检查：2015-1-12 胸片示双肺下叶肺纹理增粗，呈片状、斑片状炎性浸润；血常规示白细胞计数明显升高，为15×109/L，中性85%。痰液细菌涂片检查找到大量葡萄球菌与脓细胞、痰中白细胞可找到革兰阳性菌。中医诊断：咳嗽 证候诊断：痰热郁肺 西医诊断：大叶性肺炎 治 法：清热肃肺，化痰止咳 处 方：清金化痰汤
药物:黄芩10g山栀10g桔梗10g麦冬10g桑白皮10g贝母10g知母10g栝蒌仁10g橘红10g茯苓10g甘草6g 复诊：2015-1-19患者自觉咳嗽、咯痰减少，胸闷气喘，气息粗促好转，食欲进步，未曾受凉感冒，胸片示双肺下叶肺纹理增粗，炎性表现较前明显减轻；血常规示白细胞计数正常，为5.2×109/L，中性65%。嘱继续服用2周，复诊。
心得体会：方中橘红理气化痰，使气顺则痰降；茯苓健脾利湿，湿去则痰 自消；更以瓜蒌仁、贝母、桔梗清热涤痰，宽胸开结；麦冬、知母养阴清热，润 肺止咳；黄芩、栀子、桑白皮清泻肺火，甘草补土而和中。故全方有化痰止咳，清热润肺之功。适用于痰浊不化，蕴而化热之证。
签 名：于立波 2015年 1月 21 日指导老师评语：
签 名：霍爱民 年 月 日山东省五级中医药师承教育工作 医案记录（跟师□ 独立□）
患者姓名：董慧性别：女 出生日期：1969、2 就诊日期：2015-01-25 初诊 发病节气：大寒 主诉：颈项部疼痛伴右上肢麻木6月。
现病史：患者自述6月前无诱因引起颈项部疼痛伴右上肢麻木，颈项左转可，右侧转欠利，右上肢上举时麻木减轻，无头晕、头痛、恶心、心慌，纳眠可，二便调。
既往史：既往体健，无重大疾病史。否认高血压、糖尿病、冠心病，否认肝炎、结核传染病；否认药物及食物过敏史。过敏史：否认药物及食物过敏史。
体格检查：T36.5°P84次 /分，R19次 /分BP131/90mmHg 患者中年女性，神志清，精神可，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无紫绀，伸舌居中，甲状腺无肿大，气管居中。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及及明显干湿罗音。心率P84次 /分，律规整，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹软，肝脾下未触及，肝肾区无叩击痛。肛门直肠外生殖区未查。脊柱四肢无畸形，双下肢皮肤无凹陷。
辅助检查：2015-1-25 颈椎CT：C4/5椎间盘突出。颈椎X片：颈椎退行性变。中医诊断：项痹病证候诊断：气滞血瘀证 西医诊断：神经根型颈椎病 治 法：活血化瘀，行气止痛。
处 方：桃红四物汤加减。桃仁10g 红花10g 当归15g 地龙5g 川芎15g 甘草10g 香附15g 牛膝20g 秦艽15g 羌活15g 葛根20g 桂枝10g 五灵脂15g 威灵仙10g 煎服法：水煎服，每日一剂，分两次服用。配合针灸治疗：曲池（右）大椎 后溪（右）申脉（右）C3-7夹脊穴 风池（右）天宗（右）肩井（右）
留针30分钟，中等刺激及强度，平补平泻，日1次，7次一疗程。复诊：2015-02-16 10:00 患者神清，精神可。述颈项部级右上肢麻木明显减轻，颈项转侧利，右上肢平举与平时感觉无大碍，无头晕、头痛、恶心、心慌，纳眠可，二便调。查体：击顶实验（+-），颈椎间孔挤压试验（+），臂丛牵拉试验双侧（-），右侧肩胛提肌、斜方肌、冈上肌触痛（+-），霍夫曼氏征均（-），双手握力均正常；舌质淡红，苔薄白，脉弦紧。治疗继续给与中药汤剂及针刺、中频脉冲电治疗、牵引、推拿治疗；避风寒、调情志、适劳逸。心得体会：
能够全面认识、了解项痹病的发生、治疗及愈后，在急性期治疗中对症给与中药汤剂及针刺、中频脉冲电治疗、牵引、推拿治疗以活血通络止痛，平时可适当做颈部保健操（米子），避免长期低头、高枕、受凉。
签 名：于立波 2015年 02月 17 日 指导老师评语：
签 名：霍爱民 年 月 日
山东省五级中医药师承教育工作医案记录（跟师□ 独立□）
患者姓名：王海峰性别：男 出生日期：1956、8 就诊日期：2015-02-18 初诊 发病节气：立春 主诉：全身浮肿，发烧，小便不利1年，加重10天
现病史：素体脾胃虚弱，胃脘不适，纳差，四肢欠温，倦怠乏力。1年前因冒雨后，全身浮肿，发烧，小便不利，经治疗后浮肿基 本消退，症情缓解，但晨起仍有眼睑浮肿，乏力身困等症。10天前，又因受湿，病情加重，现症见:全身浮肿，下肢肿甚，按之凹陷不易恢复。脘腹胀闷，纳减便溏，食少面色不华，神倦肢冷，小便短少，舌淡苔白腻，脉沉缓。
既往史：既往体健，无重大疾病史。否认高血压、糖尿病、冠心病，否认肝炎、结核传染病；否认药物及食物过敏史。过敏史：否认药物及食物过敏史。
体格检查：T38.6°P90次/分，R23次 /分BP145/85mmHg患者老年男性，神志清，精神可，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无紫绀，甲状腺无肿大，气管居中。胸廓对称，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音。心率P94次 /分，律规整，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹软，肝脾下未触及，肝肾区无叩击痛。肛门直肠外生殖区未查。脊柱四肢无畸形，双下肢皮肤水肿明显。辅助检查：2015-02-18 血常规及肝功、肾功、离子均示正常。心电图正常。中医诊断：水肿--阴水 证候诊断：脾阳虚衰 西医诊断：大叶性肺炎 治 法：温阳健脾，化气行水 处 方：实脾饮加味
药物：干姜5g/附子5g(先煎)/草果仁10g/白术15g/茯苓20g/炙甘草5g/大腹皮15g/木瓜10g/木香10g/厚朴9g/黄苠30g/姜枣为引。7副，水煎服，日一剂。
复诊：2015-2-19患者自觉全身浮肿，下肢肿明显减轻，食欲进步，二便正常。嘱继续服用2周，复诊。
心得体会：患者在浮肿前有脾胃虚弱之症，1年前患过水肿(阳水)又复感湿邪致全身浮肿，下肢肿甚，按之凹陷故诊为水肿属脾阳虚衰的阴水。患者素体脾胃虚弱，中阳不振，运化失司，又复感湿邪，引动内湿，内外合邪水湿内停，致水液潴留，泛滥于肌肤故全身浮肿，小便短少；阳气不足，湿浊沉着，故下肢肿甚，按之凹陷；脾虚运化无力，故脘腹胀闷，纳少便溏，脾虚则面色不华；阳不温煦故神倦肢冷；舌淡苔白腻，脉沉缓是脾阳虚哀，水湿内聚之征。
签 名：于立波 指导老师评语： 签 名：霍爱民 年 月 日山东省五级中医药师承教育工作 医案记录（跟师□ 独立□）
患者姓名：李舒颜性别：女 出生日期：1976、8 就诊日期：2015-02-24 初诊 发病节气：立春 主诉：腰部疼痛伴左下肢麻痛7天。
现病史：患者自述7天前因劳累引起腰部刺痛伴左下肢麻木，转侧欠利、行走、劳累时症状加重，平卧休息症状减轻，夜寐差，纳食可，二便调。
既往史：既往体健，无重大疾病史。否认高血压、糖尿病、冠心病，否认肝炎、结核传染病；否认药物及食物过敏史。过敏史：否认药物及食物过敏史。
体格检查：T36.7°P78次/分，R18次/分BP124/60mmHg 患者中年女性，神志清，精神可，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无紫绀，伸舌居中，甲状腺无肿大，气管居中。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及及明显干湿罗音。心率P84次 /分，律规整，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹软，肝脾下未触及，肝肾区无叩击痛。双侧腰方肌、多裂肌、回旋肌、触痛（++），棘上韧带触痛（+），Ｌ３、４Ｌ４、５Ｌ５、ｓ１触痛（＋）、叩击痛（＋）、放射至左腘窝部，双下肢肌力均正常；肛门直肠外生殖区未查。脊柱四肢无畸形，双下肢皮肤无凹陷。辅助检查：2015-２-2１腰椎CT：Ｌ4/5椎间盘突出。腰椎X片：腰椎退行性变。中医诊断：腰痛病 证候诊断：血瘀气滞证 西医诊断：腰椎间盘突出症 治 法：活血化瘀，行气止痛。处 方：身痛逐瘀汤加减。
常用药 ：当归15g、川芎18g、桃仁12g、红花12g、廑虫9g、香附9g、没药6g、五灵脂6g、地龙12g、牛膝12g。7副，水煎服，日一剂。
配合针灸治疗：Ｌ3-Ｓ１２华佗夹脊穴 肾腧（左）大肠腧（左）腰阳关秩边（左）委中 阿是穴（左）留针30分钟，中等刺激及强度，平补平泻，日1次，7次一疗程。
复诊：2014-03-12 患者神清，精神可。述腰部刺痛及左下肢麻木症状明显好转，转侧可，行走＼弯腰劳累时症稍感明显，平卧时症状减轻，睡眠可，纳食可，二便调。查：屈颈试验（－），双侧腰方肌、多裂肌、回旋肌、触痛（++），棘上韧带触痛（+），Ｌ３、４Ｌ４、５Ｌ５、ｓ１触痛（＋）、叩击痛（＋）、放射至左腘窝部，直腿抬高试验左70°（-）右80°（-）双下肢肌力均正常；4字实验左（-）右（-）；舌质淡红、苔薄白，脉弦紧。
治疗继续给与中药汤剂及针刺、中频脉冲电治疗、牵引、推拿治疗；避风寒、调情志、适劳逸 心得体会：腰痛病因为内伤、外感与跌仆挫伤，基本病机为筋脉痹阻，腰府失养。内伤多责之禀赋不足，肾亏腰府失养；外感为风、寒、湿、热诸邪痹阻经脉，或劳力扭伤，气滞血瘀，经脉不通而致腰痛。腰痛病因为内伤、外感与跌仆挫伤，基本病机为筋脉痹阻，腰府失养。内伤多责之禀赋不足，肾亏腰府失养；外感为风、寒、湿、热诸邪痹阻经脉，或劳力扭伤，气滞血瘀，经脉不通而致腰痛。经脉以通为常，跌仆挫扭，影响腰部气血运行，以致气滞血瘀，壅滞经络，凝涩血脉，不通而痛。诚如《景岳全书．杂证谟〃腰痛》说：跌扑伤而腰痛者，此伤在筋骨而血脉凝滞也‛ 能够正确、熟练地运用推拿手法疏通腰部肌肉，缓解腰部疼痛症状，并配合自创拉压摇晃手法，使患者更快的减轻痛苦，减少花费，平时注意休息，避免劳累，预防腰痛病的发生。
签 名：于立波 年 月日 指导老师评语：
签 名：霍爱民 年 月 日山东省五级中医药师承教育工作 医案记录（跟师□ 独立□）
患者姓名：夏丁玲性别：女 出生日期：1986、8 就诊日期：2015-03-09 初诊 发病节气：惊蛰 主诉：头痛3日。
现病史：患者自述3日前因感受风寒而引起头痛，呈紧束感，痛连项背，遇寒加重，得温症状减轻，伴有怕风和身体寒冷，纳食可，二便调。
既往史：既往体健，无重大疾病史。否认高血压、糖尿病、冠心病，否认肝炎、结核传染病； 过敏史：否认药物及食物过敏史。
体格检查：T36.5°P84次 /分，R19次 /分BP142/90mmHg 患者中年女性，神志清，精神可，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无紫绀，伸舌居中，甲状腺无肿大，气管居中。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及及明显干湿罗音。心率P84次 /分，律规整，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹软，肝脾下未触及，肝肾区无叩击痛。双手握力正常，双霍夫曼氏征、桡骨膜式征均（-）。双上肢肌力均正常；肛门直肠外生殖区未查。脊柱四肢无畸形，双下肢皮肤无凹陷。辅助检查：暂缺 中医诊断：头痛证候诊断：外感风邪 西医诊断：伤风感冒 治法：疏风散寒止痛
处 方：
1、中药川芎茶调散加减，以疏风散寒止痛，整理如下： 川芎 15g 荆芥12g 白芷12g 羌活12g 甘草 9g 细辛3g 防风 12g 薄荷15g当归9g 黄芪15g 干姜9g 7副水煎服，日一剂
2、配合针灸治疗。取百会 四神通 后顶 风池（双）后溪（左）申脉（左）风府（左）列缺（左）留针30分钟，中等刺激及强度，平补平泻，日1次，7次一疗程。心得体会：
外感头痛的发生常与感受风邪有关，导致头部经络功能失常，气血失调，脉络不通，故治疗给于针刺配合口服中药综合治疗。嘱风寒、防外感，饮食清淡。
签 名： 2015年 03月 15日 指导老师评语：
签 名： 年 月 日 山东省五级中医药师承教育工作 医案记录（跟师□ 独立□）
患者姓名：张春雨 性别：女 出生日期：1956、7 就诊日期：2015-03-25 初诊 发病节气：春分 主诉：颈项部刺痛伴伴头晕25天。
现病史：患者自述半年前无诱因引起颈项部刺痛伴双上肢麻木，颈项转可，低头、劳累、受凉、活动时症状加重，在外外敷膏药治疗，效果不减轻，于今日来我科就诊，症状从前，查：击顶实验（+）、椎间孔挤压试验（+）、臂丛神经牵拉实验双侧（-），双侧横突、前中后斜角肌、斜方肌、冈上肌、肩胛提肌触痛（++）。无头晕、头痛、恶心、心慌，纳眠可，二便调。
既往史：既往体健，无重大疾病史。否认高血压、糖尿病、冠心病，否认肝炎、结核传染病；否认药物及食物过敏史。过敏史：否认药物及食物过敏史。
体格检查：T36.5°P87次 /分，R21次 /分BP156/90mmHg 患者中年女性，神志清，精神可，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无紫绀，伸舌居中，甲状腺无肿大，气管居中。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及及明显干湿罗音。心率87次 /分，律规整，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。查：腹软，肝脾下未触及，肝肾区无叩击痛。击顶实验（+）、椎间孔挤压试验（+）、臂丛神经牵拉实验双侧（-），双侧横突、前中后斜角肌、斜方肌、冈上肌、肩胛提肌触痛（++）。肛门直肠外生殖区未查，脊柱四肢无畸形，双下肢皮肤无凹陷。
辅助检查：
1、2014-03-15颈椎CT：C4/5C5/6椎间盘突出。颈椎X片：颈椎退行性变。
2、经颅多普勒：
1、颈动脉硬化
2、大脑左右两侧中动脉、前动脉示供血不平衡，左前动脉血管痉挛。中医诊断：项痹病 证候诊断：气滞血瘀证 西医诊断：神经根型颈椎病 治 法：活血化瘀，行气止痛。
处 方：中药五虎丹加减以活血化瘀，通络止痛，药方中当归以活血和血，使祛瘀而不伤正，为君药；川芎以活血行气止痛，赤芍清热凉血，散瘀止痛为臣药；红花、桃仁、牛膝活血祛瘀，通络止痛，共为佐药；党参补元气，使气行则血行；透骨草、细辛、肉桂以舒筋活络为使药。整理如下：透骨草10 g 红花6 g 桃仁10 g 当归10 g赤芍15 g 党参10 g 细辛3 g 牛膝10 g熟地黄15 g 川芎12 g 肉桂12g 配合针灸治疗：C3-7夹脊穴 风池（双）天宗（双）肩井（双）曲池（右）大椎 肩外俞（双）肩中俞（双）后溪（右）申脉（右）留针30分钟，中等刺激及强度，平补平泻，日1次，7次一疗程。复诊：2015-04-16 患者神清，精神可。述颈项部刺痛消失，时感右上肢麻木，颈项转侧利，右上肢平举与平时感觉无大碍，无头晕、头痛、恶心、心慌，纳眠可，二便调。查体：击顶实验（+-），颈椎间孔挤压试验（+），臂丛牵拉试验双侧（-），双侧肩胛提肌、斜方肌、冈上肌触痛（+-），霍夫曼氏征均（-），双手握力均正常；舌质淡红，苔薄白，脉弦紧。治疗继续给与针刺、中频脉冲电治疗、牵引、推拿治疗；避风寒、调情志、适劳逸。加中药五虎丹加减以活血化瘀，通络止痛。心得体会：
能够全面认识、了解项痹病的发生、治疗及愈后，在急性期治疗中对症给与治疗继续给与针刺、中频脉冲电治疗、牵引、推拿治疗；避风寒、调情志、适劳逸。加中药五虎丹加减以活血化瘀，通络止痛。平时可适当做颈部保健操（米子），避免长期低头、高枕、受凉。
签 名：于立波 2015年 04 月 17 日 指导老师评语：
签 名：霍爱民 年 月 日山东省五级中医药师承教育工作 医案记录（跟师□ 独立□）
患者姓名：胡清河性别：男 出生日期：1964、7 就诊日期：2015-04-13 初诊 发病节气：谷雨 主诉：半身不遂，口舌歪斜1月
现病史：1月前因精神紧张后突发昏仆，不省人事，伴半身不遂，口眼歪斜。在某医院诊断为脑出血，经用中西医治疗患者神志清醒，血压恢复正常。但仍有半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩，伴面色苍白，气短乏力，口角流涎，自汗，心悸，手足肿胀，舌质淡紫，脉沉细弱。既往史：患者有三十余年高血压病史，自服降压药维持血压，但血压时高时低，无重大疾病史。否认糖尿病、冠心病，否认肝炎、结核传染病；否认药物及食物过敏史。过敏史：否认药物及食物过敏史。
体格检查：T36.5°P94次 /分，R19次 /分BP165/110mmHg 患者中年男性，神志清，精神可，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无紫绀，伸舌左偏，甲状腺无肿大，气管居中。胸廓对称，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音。心率P94次 /分，律规整，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹软，肝脾下未触及，肝肾区无叩击痛。肛门直肠外生殖区未查。脊柱四肢无畸形，左侧肢体肌张力高，肌力2级，巴氏征阳性。
辅助检查：2015-3-12 脑CT示右侧基底节区脑出血。中医诊断：中风--中经络 证候诊断：气虚血瘀
西医诊断：脑出血后遗症，高血压 治 法：益气活血，扶正祛邪 处 方：补阳还五汤
药物:黄芪240g 当归6g 赤芍6g 川芎6g 桃仁6g 红花6g 地龙6g 7副，水煎服，日一剂。
复诊：2015-4-29患者言语较前清楚，左侧肢体肌张力仍较高，肌力恢复到4级。嘱继续服用2周，复诊。
心得体会：患者素体气虚，无力推动血液运行，则瘀血痹阻脑脉，清窍被蒙，故突然昏仆，不省人事；痹阻经脉，故伴半身不遂，口眼歪斜。面色苍白，气短乏力，口角流涎，自 汗，心悸，手足肿胀，舌质淡紫，脉沉细弱均为气虚之象。配伍特点---大量补气药与少量活血药相配，气旺则血行，活血而又不伤正，共奏补气活血通络之功。运用 1．本方是体现王清任所创气虚血瘀理论的代表方剂。常用于中风后的治疗。以半身不遂，口眼歪斜，苔白脉缓或脉细无力为证治要点。2．常用于脑血管意外后遗症，以及其他原因引起的偏瘫、截瘫，或上肢或下肢痿软属气虚血瘀者。加减 ：初得半身不遂，依本方加防风3克，服四五剂后去之；如已病三两个月，前医遵古方用寒凉药过多，加附子12～15克；如用散风药过多，加党参10～15克。使用注意 1）本方证是由于气虚血瘀所致，以正气亏虚为主，原书称为‘因虚致瘀’，故生黄芪用量宜重（可从30~60g开始，效果不显，再逐渐增加），祛瘀药宜轻。2）使用时，以病人清醒，体温正常，出血停止，脉缓弱者为宜。3）使用本方，需久服缓治，疗效方显。愈后还应继续服用一段时间，以巩固疗效，防止复发。4）高血压患者可用，但正气未虚者慎用，阴虚阳亢，或阴虚血热，或风，火，痰，湿等余邪未尽者，均忌用。
年 月 日 指导老师评语：
年 月 日
名：于立波 名：霍爱民
签签山东省五级中医药师承教育工作 医案记录（跟师□ 独立□）
患者姓名：刘冬梅性别：女 出生日期：1973、1 就诊日期：2015-04-28 初诊 发病节气：谷雨 主诉：双膝关节交替疼痛4月
现病史：患者于4月前无明显诱因出现双膝关节交替疼痛，上下楼梯痛，下蹲痛，行走打软腿，休息后疼痛稍有缓解，劳累后加重，为求系统诊治，遂来我院就诊，门诊以‚双侧髌骨软化症‛之诊断收住我科。患病以来，患者无头晕头痛、无心慌气短、无发冷发热，无潮热盗汗，无恶心呕吐，饮食可，二便正常。
既往史：既往体健，无重大疾病史。否认高血压、糖尿病、冠心病，否认肝炎、结核传染病；否认药物及食物过敏史。过敏史：否认药物及食物过敏史。
体格检查：T36.9 °P68次 /分，R19次 /分BP125/70mmHg 患者中年男性，神志清，精神可，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无紫绀，伸舌左偏，甲状腺无肿大，气管居中。胸廓对称，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音。心率P94次 /分，律规整，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹软，肝脾下未触及，肝肾区无叩击痛。肛门直肠外生殖区未查。脊柱四肢无畸形，双膝关节轻度肿胀，皮肤正常，皮温不高，髌骨周缘压痛，髌骨研磨试验（+），浮髌实验（+-），抽屉试验（-），侧方挤压实验（-），研磨试验（-），患肢运动及感觉正常。
辅助检查：2015-4-28 X线检查：双膝髌骨与股骨髁部间隙变窄，髌骨和股骨髁部边缘可有骨质增生。中医诊断：痹症病 证候诊断：血瘀气滞证 西医诊断：髌骨软化症
治 法：活血化瘀，行气止痛。处 方：补阳还五汤
药物:水蛭15g 土鳖6g 丹参6g 骨碎补6g 白及6g 没药6g 血竭6g牛膝12g 7副，水煎服，日一剂。
复诊：2015-05-29经服用本方治疗2周，配合局部推拿、理疗，指导患者主动锻炼股四头肌，症状明显减轻；治疗4周后痊愈，复查X线片，双侧髌骨骨小梁增加。嘱继续服用2周，复诊。
心得体会：髌骨软化症常见于中年女性，因关节疼痛影响行走及生活，最苦恼的是每逢下蹲时膝关节疼痛，治疗方法较多，疗效不一。本方活血化瘀、解痉止痛，可促进软骨的修复。方中水蛭、丹参、土鳖虫活血化瘀为主，骨碎补补肾健骨，活血疗伤，白及含有白及胶，可促进修复生长，血竭、没药活血解痉止痛，牛膝活血化瘀，引药下行，补益肝肾，诸药合用，配合局部推拿、理疗及股四头肌训练，治疗髌骨软症疗效显著。
签 名：于立波 年 月 日 指导老师评语：
年 月
日
名：霍爱民签 山东省五级中医药师承教育工作 医案记录（跟师□ 独立□）
患者姓名：王淑芬 性别：女 出生日期：1961、10 就诊日期：2015-05-10 初诊发病节气：立夏 主诉：腰部刺痛伴双臀部麻痛痛半月天。
现病史：患者自述半月前因劳累引起腰部刺痛伴左下肢麻木，转侧欠利、行走、劳累时症状加重，平卧休息症状减轻，夜寐差，纳食可，二便调。
既往史：既往体健，无重大疾病史。否认高血压、糖尿病、冠心病，否认肝炎、结核传染病； 过敏史：否认药物及食物过敏史。
体格检查：T36.0°P84次 /分，R19次 /分BP128/90mmHg 患者中年女性，神志清，精神可，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无紫绀，伸舌居中，甲状腺无肿大，气管居中。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及及明显干湿罗音。心率P84次 /分，律规整，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹软，肝脾下未触及，肝肾区无叩击痛。双侧腰方肌、多裂肌、回旋肌、触痛（++），棘上韧带触痛（+），双侧腰椎横突侧线触痛（++），Ｌ３、４Ｌ４、５Ｌ５、ｓ１触痛（＋）、叩击痛（＋）、放射至左腘窝部，双下肢肌力均正常；肛门直肠外生殖区未查。脊柱四肢无畸形，双下肢皮肤无凹陷。辅助检查：2014-05-0１腰椎CT：Ｌ4/5L5/S1椎间盘突出。腰椎X片：腰椎退行性变。中医诊断：腰痛病 证候诊断：血瘀气滞证 西医诊断：腰椎间盘突出症 治 法：活血化瘀，行气止痛。处 方：身痛逐瘀汤加减。
常用药 ：当归15g、川芎18g、桃仁12g、红花12g、廑虫9g、香附9g、没药6g、五灵脂6g、地龙12g、牛膝12g。7副，水煎服，日一剂。
配合针灸治疗：Ｌ3-Ｓ１２华佗夹脊穴 肾腧（左）大肠腧（左）腰阳关秩边（左）委中 阿是穴（左）留针30分钟，中等刺激及强度，平补平泻，日1次，7次一疗程。
复诊：患者神清，精神可。述腰部刺痛及左下肢麻木症状明显好转，转侧可，行走＼弯腰劳累时症稍感明显，平卧时症状减轻，睡眠可，纳食可，二便调。查：屈颈试验（－），双侧腰方肌、多裂肌、回旋肌、触痛（++），棘上韧带触痛（+），Ｌ３、４Ｌ４、５Ｌ５、ｓ１触痛（＋）、叩击痛（＋）、放射至左腘窝部，直腿抬高试验左70°（-）右80°（-）双下肢肌力均正常；4字实验左（-）右（-）；舌质淡红、苔薄白，脉弦紧。
治疗继续给与中药汤剂及针刺、中频脉冲电治疗、牵引、推拿治疗；避风寒、调情志、适劳逸心得体会：
腰痛病因为内伤、外感与跌仆挫伤，基本病机为筋脉痹阻，腰府失养。内伤多责之禀赋不足，肾亏腰府失养；外感为风、寒、湿、热诸邪痹阻经脉，或劳力扭伤，气滞血瘀，经脉不通而致腰痛。腰痛病因为内伤、外感与跌仆挫伤，基本病机为筋脉痹阻，腰府失养。内伤多责之禀赋不足，肾亏腰府失养；外感为风、寒、湿、热诸邪痹阻经脉，或劳力扭伤，气滞血瘀，经脉不通而致腰痛。经脉以通为常，跌仆挫扭，影响腰部气血运行，以致气滞血瘀，壅滞经络，凝涩血脉，不通而痛。诚如《景岳全书．杂证谟〃腰痛》说：跌扑伤而腰痛者，此伤在筋骨而血脉凝滞也‛ 能够正确、熟练地运用推拿手法疏通腰部肌肉，缓解腰部疼痛症状，并配合自创拉压摇晃手法，使患者更快的减轻痛苦，减少花费，平时注意休息，避免劳累，预防腰痛病的发生。
签 名：于立波 年 月 日 指导老师评语：
签 名：霍爱民 年 月 日山东省五级中医药师承教育工作 医案记录（跟师□ 独立□）
患者姓名：王巧荣性别：女 出生日期：1950、9 就诊日期：2015-06-08 初诊、复诊 发病节气：芒种 主诉：左肘关节疼痛1月，加重7天。
现病史：患者自述1月前因劳累引起左肘关节部疼痛，屈曲受限，扫地、洗衣、做饭动作使症状加重，疼痛时前臂无力，握力减弱，甚至持物落地，休息时候症状明显减轻，夜寐差，纳食可，二便调。既往史：既往体健，无重大疾病史。否认高血压、糖尿病、冠心病，否认肝炎、结核传染病； 过敏史：否认药物及食物过敏史。
体格检查：T36.5°P84次 /分，R19次 /分BP118/90mmHg 患者老年女性，神志清，精神可，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无紫绀，伸舌居中，甲状腺无肿大，气管居中。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及及明显干湿罗音。心率P84次 /分，律规整，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹软，肝脾下未触及，肝肾区无叩击痛。左肘关节内外旋转及肱骨内、外上髁部、掌长肌起点触痛（++），前臂伸肌群紧张性实验（+），伸肌群抗组实验（+）,双上肢肌力均正常；肛门直肠外生殖区未查。脊柱四肢无畸形，双下肢皮肤无凹陷。
辅助检查：2015-06-04左肘关节肌骨关节彩超：左肘关节肱骨外上髁部肿胀，符合肱骨外上髁炎诊断 中医诊断：肘老 证候诊断：血瘀证
西医诊断：肱骨外上髁炎治 治法：活血化瘀，行气止痛。
处 方：尺泽（左）少海（左）曲池（左）阿是穴
手三里（左）养老（左）
留针30分钟，中等刺激及强度，平补平泻，日1次，7次一疗程。复诊：患者神清，精神可。述左肘关节外侧疼痛稍减轻，扫地、洗衣、做饭动作使症状加重，疼痛时前臂无力，握力减弱，甚至持物落地，休息时候症状明显减轻，双上肢肌力均正常；双手握力实验左（-）右（-）；舌质淡红、苔薄白，脉弦紧。治疗继续针刺、中频脉冲电治疗、微波、手法整复；避风寒、调情志、适劳逸。心得体会：
本病是一种慢性劳损性疾病，治疗时间长，现在微波照射加针刺、中频脉冲电、手法整复综合治疗，效果明显，治疗期间避免劳累、受凉。签 名：于立波 年 月 日 指导老师评语：
签 名：霍爱民 年 月 日山东省五级中医药师承教育工作 医案记录（跟师□ 独立□）
患者姓名：赵佳旭性别：男 出生日期：2008、3 就诊日期：2015-06-26 初诊 发病节气：夏至 主诉：剧烈活动后出现右髋部疼痛，活动受限3天
现病史：患儿3天前玩耍后出现右髋部疼痛、活动受限、跛行。休息后未见明显缓解，为求进一步诊治，患儿被其家属带来我院就诊，门诊以‚右侧髋关节滑膜炎‛之诊断收住我科。患病以来，患者无头晕头痛、无心慌气短、无发冷发热，无恶心呕吐，食纳可，小便色黄，大便正常。
既往史：既往体健，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史；否认肝炎、结核、伤寒等传染病史；否认外伤史、手术史及输血史。按计划预防接种，无偏食等不良嗜好。未婚，父母体健，否认家族遗传病史。
过敏史：否认药物及食物过敏史。
体格检查：T36.5°P89次 /分，R22次 /分BP115/70mmHg 患儿青少年男性，神志清，精神可，发育正常，营养良好，痛苦面容，自动体位，查体合作。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅未见畸形，眼睑无水肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。耳鼻外观无畸形，鼻腔及外耳道未见异常分泌物，乳突未触及压痛，粗测听力正常。各副鼻窦区未触及压痛，鼻中隔无偏移，鼻翼无煽动。口未闻及特殊气味，口唇无紫绀，伸舌居中，咽不红，扁桃腺未见肿大。颈软无抵抗，未见颈静脉搏动及颈静脉怒张，气管居中，甲状腺未见肿大。胸廓对称无畸形，胸壁未见静脉怒张，未触及压痛，双肺呼吸动度一致，触觉语颤对称，叩呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心浊音界不大。心率：100次/分，律齐，各瓣膜听诊区末闻及病理性杂音。外周血管未见异常。腹平软，呈腹式呼吸，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，腹部叩呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音存在，4次/分，双肾区无叩击痛，外阴及肛门未查，神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。双上肢、左下肢、脊柱及骨盆查体未见异常，双上肢、脊柱及左下肢未查及异常。骨盆倾斜。右下肢查体：右腹股沟区稍肿，皮温稍高，压痛（+），右髋关节活动受限，右下肢较左下肢长约3cm，不能下蹲，行走跛行，右侧‚4‛字试验（+），旋转屈髋试验（+），患肢远端感觉及血运正常。舌质淡，苔薄白，脉弦。
辅助检查：X线片：双髋关节正位片未见明显骨质及结构改变。中医诊断：痹病 证候诊断：气滞血瘀证
西医诊断：右髋关节暂时性滑膜炎 治 法：活血化瘀 舒筋活络 消肿止痛 处 方：活血通络汤加减
药物:当归5g 赤芍7g桃仁4g 苏木5g 川牛膝5g 川芎5.g透骨草6g乳香5g 没药5g泽兰5g生地5g 复诊：给予和血通络汤4剂，每日一剂，水煎早晚分服，4天一疗程，并嘱其卧床休息，患肢下肢牵引带制动，禁止下地负重，一疗程后已不跛行，步行时右髋部疼痛基本消失，‚4‛字试验(+-),旋转屈髋试验（+-），双下肢等长，继续服用本方四剂巩固疗效，两疗程后诸症均消失，‚4‛字试验(-),旋转屈髋试验（-），双下肢等长。心得体会：该病为髋关节局部气血受损，经络阻滞，气血运行不畅，不通则痛；且又精微物质不能输送受阻，不能荣润髋关节，故该病的主要病机在于‚瘀‛。治当活血化瘀，舒筋通络，消肿止痛。方用当归、赤芍、苏木、透骨草为君，佐以桃仁、川芎活血化瘀通络，乳香、没药行气活血止痛，泽兰利水消肿，生地凉血养血，川牛膝引药下行，利血脉。诸药共奏活血化瘀，舒筋通络，消肿止痛之功。
签 名：于立波 年 月 日 指导老师评语：
签 名：霍爱民 年 月 日山东省五级中医药师承教育工作 医案记录（跟师□ 独立□）
患者姓名：李戴军性别：男 出生日期：1978、3 就诊日期：2015-07-16 初诊 发病节气：小暑 主诉：反复双下肢浮肿、尿少1年余，复发半月。
现病史：患者自诉1年来每因劳累后出现双下肢浮肿，尿量减少，夜尿多，头晕，乏力，畏寒，面色苍白，到当地医院就诊，诊断为‚慢性肾小球肾炎‛，经服用中药治疗后，症状时有好转，但病情反复出现，半月来下肢浮肿复发，尿量少，腰酸乏力，畏寒肢冷，进食少，腹部胀满，面色苍白，舌质淡胖，苔白，脉细。
既往史：既往体健，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史；否认肝炎、结核、伤寒等传染病史；否认外伤史、手术史及输血史。按计划预防接种，无偏食等不良嗜好。未婚，父母体健，否认家族遗传病史。
过敏史：否认药物及食物过敏史。
体格检查：T36.6°P68次 /分，R18次 /分BP145/75mmHg 患儿男性，神志清，精神可，发育正常，营养良好，痛苦面容，自动体位，查体合作。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅未见畸形，眼睑无水肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。耳鼻外观无畸形，鼻腔及外耳道未见异常分泌物，乳突未触及压痛，粗测听力正常。各副鼻窦区未触及压痛，鼻中隔无偏移，鼻翼无煽动。口未闻及特殊气味，口唇无紫绀，伸舌居中，咽不红，扁桃腺未见肿大。颈软无抵抗，未
见颈静脉搏动及颈静脉怒张，气管居中，甲状腺未见肿大。胸廓对称无畸形，胸壁未见静脉怒张，未触及压痛，双肺呼吸动度一致，触觉语颤对称，叩呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心浊音界不大。心率：100次/分，律齐，各瓣膜听诊区末闻及病理性杂音。外周血管未见异常。腹平软，呈腹式呼吸，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，腹部叩呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音存在，4次/分，双肾区无叩击痛，外阴及肛门未查，神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。双上肢、左下肢、脊柱及骨盆查体未见异常，双上肢、脊柱及左下肢未查及异常。
辅助检查：未回报 中医诊断：水肿 证候诊断：肾阳衰微证 西医诊断：慢性肾小球肾炎 治 法：温肾助阳，化气行水 处 方：济生肾气丸合真武汤加减
药物:制附子10g（先煎）肉桂10g 熟地15g 丹皮15g 白术15g 伏苓15g 泽泻15g 车前子10g（包煎）牛膝15g 生姜10g 山茱萸10g 淮山15g 日一剂，水煎服。
复诊：双下肢浮肿，尿量减少，夜尿多，症状减轻。嘱继续服用2周，复诊。
心得体会：平素劳累过度，肾气亏虚，肾阳不足，膀胱气化无权，水泛肌肤，发为水肿。膀胱开合失常，出现尿少，肾气虚则出现腰酸乏力，阳气不足，不能温达四肢，则出现畏寒肢冷，脾气虚，运化失职，则出现进食少、腹部胀满，气血生化乏源，导致气血亏虚，不能上荣头面，故见面色苍白、头晕。舌质淡胖，苔白，脉细为气虚水停之象。
年 月 日 指导老师评语：
年 月 日
签 名：于立波 签 名：霍爱民 山东省五级中医药师承教育工作 医案记录（跟师□ 独立□）
患者姓名：李广义性别：男 出生日期：1981、9 就诊日期：2015-08-06 初诊 发病节气：大暑 主诉：突然昏仆，不省人事，口眼歪斜2小时。
现病史：患者素有高血压病病史10年，上午9时在活动中突然昏倒，不省人事，出现右半身不遂，口眼歪斜，牙关紧闭，面红气粗，两手握固，鼻鼾痰鸣，肢体强痉拘急，身热汗出，躁扰不宁，体温38.5℃，血压180/110mmHg，舌质红绛，舌苔黄腻，脉弦滑数。
既往史：既往高血压病史，否认冠心病、糖尿病等慢性病史；否认肝炎、结核、伤寒等传染病史；否认外伤史、手术史及输血史。按计划预防接种，无偏食等不良嗜好。未婚，父母体健，否认家族遗传病史。过敏史：否认药物及食物过敏史。
体格检查：T36.6°P88次 /分，R18次 /分BP175/95mmHg 患者男性，神志不清，精神可，发育正常，营养良好，痛苦面容，自动体位，查体合作。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅未见畸形，眼睑无水肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。耳鼻外观无畸形，鼻腔及外耳道未见异常分泌物，乳突未触及压痛，粗测听力正常。各副鼻窦区未触及压痛，鼻中隔无偏移，鼻翼无煽动。口未闻及特殊气味，口唇无紫绀，伸舌居中，咽不红，扁桃腺未见肿大。颈软无抵抗，未见颈静脉搏动及颈静脉怒张，气管居中，甲状腺未见肿大。胸廓对称无畸形，胸壁未见静脉怒张，未触及压痛，双肺呼吸动度一致，触觉
语颤对称，叩呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心浊音界不大。心率：88次/分，律齐，各瓣膜听诊区末闻及病理性杂音。外周血管未见异常。腹平软，呈腹式呼吸，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，腹部叩呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音存在，4次/分，双肾区无叩击痛，外阴及肛门未查，神经系统检查：四肢无自主活动，生理反射存在，巴士征阳性。
辅助检查：脑CT示脑干出血。中医诊断：中风—中脏腑 证候诊断：痰火淤闭证 西医诊断：脑出血
治 法：熄风清热，豁痰开窍
处 方：（1）安宫牛黄丸1丸，温开水溶化后鼻饲。
（2）羚羊角汤加减：羚羊角粉1g（冲服）生石决明20g 夏枯草10g 菊花10g 龟板15g 生地15g 白芍12g 天竺黄10g 胆南星10g 栝蒌10g 每日1剂，水煎分次鼻饲。济生 复诊：未回。
心得体会：肝阳暴张，阳亢风动，气血上逆，痰火壅盛，清窍闭塞，神明不用，故突然昏仆、不省人事。痰火内闭，故牙关紧闭，面红气粗，两手握固。风阳痰火痹阻经脉，气血运行不畅，故半身不遂，口眼歪斜。肝风窜犯络道，则肢体拘急。身热汗出，舌质红绛、苔黄腻、脉弦滑数为肝阳痰火内盛之征。
签 名：于立波 年 月 日 指导老师评语：
年 月
签 名：霍爱民 日山东省五级中医药师承教育工作 医案记录（跟师□ 独立□）
患者姓名：姜莲惠性别：女 出生日期：1980、9 就诊日期：2015-08-26 初诊 发病节气：处暑 主诉：尿频，小腹坠胀2年。
现病史：患者于2年前因尿频、尿急、尿痛，在当地医院就诊，诊断为泌尿系感染，给予抗炎及对症治疗后好转，以后上症反复发作，经常用抗菌素治疗，病情时轻时重，但尿频、小腹坠胀症状不见好转，现症见：尿频，小腹坠胀，排尿无力，食欲不振，腰酸乏力，偶有恶心，舌淡红，苔白略厚腻，脉沉细。
既往史：既往高血压病史，否认冠心病、糖尿病等慢性病史；否认肝炎、结核、伤寒等传染病史；否认外伤史、手术史及输血史。按计划预防接种，无偏食等不良嗜好。父母体健，否认家族遗传病史。过敏史：否认药物及食物过敏史。
体格检查：T36.4°P76次/分，R19次 /分BP120/85mmHg 患者女性，神志清，精神可，发育正常，营养良好，痛苦面容，自动体位，查体合作。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅未见畸形，眼睑无水肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。耳鼻外观无畸形，鼻腔及外耳道未见异常分泌物，乳突未触及压痛，粗测听力正常。各副鼻窦区未触及压痛，鼻中隔无偏移，鼻翼无煽动。口未闻及特殊气味，口唇无紫绀，伸舌居中，咽不红，扁桃腺未见肿大。颈软无抵抗，未见颈静脉搏动及颈静脉怒张，气管居中，甲状腺未见肿大。胸廓对称
无畸形，胸壁未见静脉怒张，未触及压痛，双肺呼吸动度一致，触觉语颤对称，叩呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心浊音界不大。心率：88次/分，律齐，各瓣膜听诊区末闻及病理性杂音。外周血管未见异常。腹平软，呈腹式呼吸，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，腹部叩呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音存在，4次/分，双肾区无叩击痛，外阴及肛门未查，生理反射存在，巴士征阴性。
辅助检查：尿沉渣可见大量白细胞及少量脓细胞。中医诊断：气淋
证候诊断：脾气不足，中气下陷 西医诊断：泌尿系感染 治 法：升阳益气 处 方：补中益气汤加减。
处方：黄芪20克，白术20克，太子参20克，当归20克，陈皮15克，升麻10克，柴胡15克，炙甘草15克，薏苡仁20克，苍术10克，乌药15克。7付，水煎服，日三次。
复诊：服上方后自觉小腹坠胀及乏力减轻，但仍有尿频及排尿无力，舌质淡红，苔白略厚腻，脉沉细。久病及肾，肾虚下元不固，故尿频。故在上方基础上加菟丝子20克，山茱萸20克，肉苁蓉15克以温补肾阳。10付，水煎服，日三次。
心得体会：淋证是以小便频数短涩，淋沥刺痛，小腹拘急引痛为主症的病证。《金匮要略》将其病机归为：‚热在下焦‛；《诸病源候论》
认为：‚诸淋者，由肾虚膀胱热故也。‛指出肾虚为本，膀胱热为标的淋证病机。《景岳全书》提出淋证的治疗：‚凡热者宜清，涩者宜利，下陷者宜升提，虚者宜补，阳气不固者宜温补命门。‛的治疗原则。本例患者虽为年轻女性，但素体脾胃虚弱，中气不足，加之久病淋证，诸医多用苦寒之品，致中气更虚，气虚下陷，膀胱气化无权，故辨证为淋证之气淋虚证，因此，治疗上给予益气升阳之补中益气汤，此虽不是治疗淋证的常法，但辨证准确亦效如浮鼓。签 名：于立波 年 月 日 指导老师评语：
签 名：霍爱民 年 月 日
山东省五级中医药师承教育工作 医案记录（跟师□ 独立□）
患者姓名：宫银凤性别：女 出生日期：1979、9 就诊日期：2015-09-09 初诊 发病节气：白露 主诉：尿频尿急尿痛2天。
现病史：自诉2天前因朋友相聚,相继喝酒后,出现小便频数, 日解20多次, 尿道灼热刺痛, 尿色黄赤, 少腹拘急胀痛, 伴有恶寒发热, 口干口苦, 大便秘结, 舌红苔黄腻, 脉滑数, 平素嗜食煎炒辛辣之品。
既往史：否认高血压病、冠心病、糖尿病等慢性病史；否认肝炎、结核、伤寒等传染病史；否认外伤史、手术史及输血史。按计划预防接种，无偏食等不良嗜好。父母体健，否认家族遗传病史。过敏史：否认药物及食物过敏史。
体格检查：T36.4°P86次/分，R18次 /分BP130/85mmHg 患者女性，神志清，精神可，发育正常，营养良好，痛苦面容，自动体位，查体合作。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅未见畸形，眼睑无水肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。耳鼻外观无畸形，鼻腔及外耳道未见异常分泌物，乳突未触及压痛，粗测听力正常。各副鼻窦区未触及压痛，鼻中隔无偏移，鼻翼无煽动。口未闻及特殊气味，口唇无紫绀，伸舌居中，咽不红，扁桃腺未见肿大。颈软无抵抗，未见颈静脉搏动及颈静脉怒张，气管居中，甲状腺未见肿大。胸廓对称无畸形，胸壁未见静脉怒张，未触及压痛，双肺呼吸动度一致，触觉
语颤对称，叩呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心浊音界不大。心率：86次/分，律齐，各瓣膜听诊区末闻及病理性杂音。外周血管未见异常。腹平软，呈腹式呼吸，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，腹部叩呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音存在，4次/分，双肾区无叩击痛，外阴及肛门未查，生理反射存在，巴士征阴性。
辅助检查：尿沉渣可见大量白细胞及少量脓细胞。中医诊断：淋证(热淋)证候诊断：湿热下注 西医诊断：泌尿系感染 治 法：清热利湿通淋 处 方：八正散加减
处方：木通6g 车前子（包煎）15g 萹蓄10g 瞿麦10g 滑石20g 大黄6g 山栀10g 甘草稍10g 柴胡6g 石苇10g 水煎服, 每日一剂。复诊：服上方后自觉小腹坠胀及乏力减轻，但仍有尿频及排尿无力，舌质淡红，苔白略厚腻，脉沉细。久病及肾，肾虚下元不固，故尿频。故在上方基础上加菟丝子20克，山茱萸20克，肉苁蓉15克以温补肾阳。10付，水煎服，日三次。
心得体会：因患者嗜食煎炒辛辣之品，加之饮酒之后，酿生湿热，下注膀胱，膀胱气化失司，水道不利而致小便频数，尿道灼热刺痛, 少腹拘急胀痛；湿热之邪于卫阳相搏，则恶寒发热；灼伤津液，则口干口苦, 大便秘结, 尿色黄赤；舌红苔黄腻, 脉滑数为湿热内盛之征。
淋证是以小便频数短涩，淋沥刺痛，小腹拘急引痛为主症的病证。《金匮要略》将其病机归为：‚热在下焦‛；《诸病源候论》认为：‚诸淋者，由肾虚膀胱热故也。‛指出肾虚为本，膀胱热为标的淋证病机。《景岳全书》提出淋证的治疗：‚凡热者宜清，涩者宜利，下陷者宜升提，虚者宜补，阳气不固者宜温补命门。‛的治疗原则。本例患者虽为年轻女性，但素体脾胃虚弱，中气不足，加之久病淋证，诸医多用苦寒之品，致中气更虚，气虚下陷，膀胱气化无权，故辨证为淋证之气淋虚证，因此，治疗上给予益气升阳之补中益气汤，此虽不是治疗淋证的常法，但辨证准确亦效如浮鼓。
签 名：于立波 年 月 日 指导老师评语：
签 名：霍爱民 年 月 日
山东省五级中医药师承教育工作 医案记录（跟师□ 独立□）
患者姓名：许安庆性别：男 出生日期：1976、7 就诊日期：2015-10-13 初诊 发病节气：秋分 主诉：咳嗽，咳吐鲜血半天
现病史：患者1年前病起干咳，初以为嗜烟所致，未予重视，半年来自觉形体渐瘦，精神疲乏，仍没有认真诊治。近因参加劳动，咳嗽等症加重。昨天下午突然头晕心慌，咳嗽频作，吐出鲜血数口，经医生给注射‚安络血‛后，今来院诊治。现咳嗽痰少，痰中偶有少许血丝，自觉手足心热，心烦微渴，睡后汗出，大便干结，X线透视诊断为‚右上肺结核‛。舌质嫩红，苔薄黄少津，脉细数。
既往史：既往体健，无重大疾病史。否认高血压、糖尿病、冠心病，否认肝炎、结核传染病；否认药物及食物过敏史。过敏史：否认药物及食物过敏史。
体格检查：T38.5°P94次 /分，R19次 /分BP135/80mmHg 患者中年男性，神志清，精神可，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无紫绀，伸舌居中，甲状腺无肿大，气管居中。胸廓对称，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音。心率P94次 /分，律规整，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹软，肝脾下未触及，肝肾区无叩击痛。肛门直肠外生殖区未查。脊柱四肢无畸形，双下肢皮肤无凹陷。
辅助检查：X线透视诊断为‚右上肺结核‛。中医诊断：肺痨
证候诊断：阴虚内热，灼伤肺络 西医诊断：肺结核
治 法：滋阴清肺，佐以止血 处 方：百合固金汤加减
药物:生地30克，百合15克，玄参 12克，麦冬10克，当归10克，地骨皮10克，丹参10克，仙鹤草12克，田三七2克，桔梗6克，甘草5克。
并配合链霉素、雷米封等抗结核药治疗。
复诊：半个月后复诊，诉未再咯血，低热、盗汗、心烦等症显著减轻，但仍疲倦、微咳。药已对症，仍宗前法。原方去三
七、仙鹤草，加淮山药、陈皮，并嘱戒烟酒，忌辛辣，坚持抗痨治疗，以病愈为期。心得体会：
患者起病缓慢而病程已1年有余，形体消瘦，神疲乏力，故一般应属虚证范畴。低热、盗汗、心烦、手足心发热、便结、舌嫩红、苔薄黄、脉细数是为阴虚生内热之症。西医确诊为，且久病咳嗽，咳吐鲜血，乃知肺家损伤，故辨证为阴虚内热，灼伤肺络，治以滋阴清肺，佐以止血。张景岳说：‚阴虚者，水亏也。‛故阴虚证一般是指精、血、津液等整个阴液的不足，同时阴液亏虚，则阳气偏亢，所以其临床表现一般有消瘦、盗汗、潮热、颧红、五心烦热、咽干、便结、尿黄、舌红少苔及脉细而数等一系列‚阴虚内热‛的证候。肺阴虚证除有一
般阴虚见症之外，以干咳、痰少，或痰中带血，声音嘶哑等为特点。‚肺阴虚‛应特别注意与‚燥邪犯肺‛’加以区别，二者虽然均有干咳无痰或痰少而粘等共同临床表现，但前者多为久病，属内燥，后者多为新感，属外燥。从症状、治疗来分，前者尚有潮热、盗汗、颧红、脉细数等阴虚火旺之症，其治疗以滋阴降火为主，如百合固金汤之类，药性多属滋腻重浊，后者常兼恶寒，发热，头身痛，脉浮等表证的症状，所以治疗不但要清肺润燥，还要佐以解表，如桑杏汤等，药较轻清而有生津之力。至于外燥转内燥者，证变治亦应变，宜灵活视之。
签 名：于立波 年 月 日 指导老师评语：
签 名：霍爱民 年 月 日
山东省五级中医药师承教育工作
医案记录（跟师□ 独立□）
患者姓名：张传义性别：男 出生日期：1978、1 就诊日期：2015-11-23 初诊 发病节气：立冬 主诉：胸闷伴咳嗽，咳痰3月
现病史：患者素有咳嗽吐痰之疾，3月前因‚感冒‛，曾服中药3剂，表证已解，现仍胸闷咳嗽，痰多色白而粘，偶有气喘痰鸣，不欲饮食，大便略稀，小便尚可，形体肥胖，舌质淡红，舌体胖嫩，苔白腻，脉濡缓。
既往史：既往体健，无重大疾病史。否认高血压、糖尿病、冠心病，否认肝炎、结核传染病；否认药物及食物过敏史。过敏史：否认药物及食物过敏史。
体格检查：T37.5°P87次 /分，R19次 /分BP125/80mmHg 患者中年男性，神志清，精神可，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无紫绀，伸舌居中，甲状腺无肿大，气管居中。胸廓对称，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音。心率P94次 /分，律规整，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹软，肝脾下未触及，肝肾区无叩击痛。肛门直肠外生殖区未查。脊柱四肢无畸形，双下肢皮肤无凹陷。
辅助检查：X线透视诊断为‚右肺炎症‛。中医诊断：咳嗽 证候诊断：脾虚痰饮阻肺
西医诊断：肺炎
治 法：宣燥湿化痰，佐以健脾 处 方：导痰汤加味
药物:炒白术10克，法夏10克，陈皮6克，南星6克，枳实10克，炒莱菔子10克，茯苓12克，甘草3克。复诊：先后共服12剂，病情方得平息。心得体会：
本病辨证为脾虚痰饮阻肺。痰饮内阻，故咳嗽痰多色白；痰阻气道，则胸闷，气喘痰鸣；纳差便溏是脾虚之象；苔腻、脉濡缓是痰湿可知。治宣燥湿化痰，佐以健脾，方用导痰汤加味。
痰、饮、水、湿是人体水液代谢失常的病理产物。四者相对而 言：水，液态质清，流动性大，多流积于低下松弛部位，症见浮肿、腹水等；湿类似汽态，弥漫全身，一般无明显的异形异物，而主要是感觉沉重胀闷等饮，比水浊而比痰稀，流动性不大，常停聚于胸、腹、胃等管腔之中，可表观为呕成咯吐清稀痰诞，局部积液（如心包积液、胸腔积液）等；痰，质粘稠而呈半凝固状态，流动性小，常见咯吐痰多，喉中痰鸣，以及可触及的圆滑包块等异物。四者的相互关系可概括为：水为湿之聚，湿为水之散，积水成饮，饮凝成痰。由于肺主敷布津液，通调水道，脾主运化水湿，肾能蒸化水液，故上述病理产物的形成，主要是肺、脾、肾等脏气化功能故发生障碍，影响了津液的正常敷布与排泄，以致水湿停积，凝聚而成痰饮。痰为有形之邪，常随气升降，而肺为主气之枢，故痰饮为患，以病位在肺尤为多见。脾
为胃行其津液运化水湿，若脾失健运，则可致水湿内停，进而可凝聚为痰饮。痰饮之形成与脾的运化功能关系极为密切，所以前人有‚脾 为生痰之源，肺为储搪之器‛的说法。临床上健脾燥湿，解决生搪之源的问题，对于痰饮阻肺的治疗有重要意义。还应指出，‚痰‛的概念有广义和狭义之分，狭义的痰仅指咳嗽咯出之痰；广义的痰是泛指停于体内脏腑、经络等处，而表现有各种属于‚痰‛的病状的证候。如痰浊阻肺，则咯痰质稠量多，胸闷，苔腻；痰浊阻心，可见胸闷、心悸、心痛；痰蒙心神，则见神志错乱，甚则癫狂、昏迷；痰浊阻络，可见四肢麻木，半身不遂；痰浊积聚经络肌肉筋骨，则见瘿瘤、瘰疬、痰核、流注、石疽等；痰凝咽喉，则咽中如梅核梗阻；痰凝胞宫，则为经闭，不孕；痰蒙清窍，可见头痛、眩晕瞀冒。正因为痰浊为病相当广泛，故古人有‚百病多因痰作祟‛的说法。辨识痰证的要点是：素日咯吐痰涎较多，或喉中痰鸣，常兼有肢体沉重、恶心纳呆等脾虚湿困之症，脉滑，苔腻，多见于肥胖少动之体。
签 名：于立波
年 月 日 指导老师评语：
签 名：霍爱民 年 月 日
