财险公司放弃索赔权利声明书(试行)_放弃索赔权利声明书

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放弃索赔权利声明书

中国人寿财产保险股份有限公司绥化中心支公司：

庆安县人民医院（被保险人）现就2012年10 月3日12时发生的医疗责任保险事故索赔一案（保单号：8***221000001、报案号：6***000000748）在充分了解事故责任、所需提交索赔手续以及放弃索赔后果的前提下，经本单位慎重考虑，现决定，因存在如下情况（包括但不仅限于项下所列情况）：本单位了解本次事故不属于医疗责任保险事故责任范围，且贵公司已对被保险人履行了告知义务。庆安县人民医院（被保险人）决定放弃就本次事故向中国人寿财产保险股份有限公司绥化中心支公司索赔的权利。

基于上述事实和法律依据，为避免今后双方之间发生不必要的摩擦，庆安县人民医院（被保险人）自愿承诺放弃以一切法律救济或其他途径就本次事故向中国人寿财产保险股份有限公司绥化中心支公司索赔的权利；因本次事故所导致的一切损失由本单位自行承担。

以上所作承诺的内容完全出自庆安县人民医院（被保险人）真实意思表示，经签字或盖章确认无误一次性生效，属真实有效。

本声明书一式两份，分别由中国人寿财产保险股份有限公司绥化中心支公司、庆安县人民医院各执一份保存。

有效证件复印处: 承诺人（被保险人本人）：________

（自然人提供身份证、加盖手印,法人加盖公章）

________年________月________日