房颤导管消融围手术期质控要点_房颤导管消融围手术期

房颤导管消融围手术期质控要点由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“房颤导管消融围手术期”。

房颤导管消融围手术期质控要点：

一、适应证

1.症状明显，至少一种抗心律失常药物无效的阵发性心房颤动患者。2.症状明显，至少一种抗心律失常药物无效，且无明显器质性心脏病的持续性心房颤动患者。

3.无明显症状，但患者有手术意愿的阵发性或持续性心房颤动患者。

二、相对禁忌证：

冠心病PCI术后3个月内，尽量避免行房颤射频术。

三、禁忌证：

1.左心耳或左房血栓形成。2.显著器质性心脏病的房颤患者。

3.6 个月之内的大面积脑血管意外或消化道大出血的患者。4.出凝血功能障碍，存在抗凝药物治疗禁忌的患者。5.造影剂高敏的患者。

6.距离前次房颤导管消融术后不足 3 个月的患者。7.重度肺部通气功能障碍、严重肺部感染急性期的患者。8.重度肾功能衰竭，肾小球滤过率＜30ml/min 的患者。

四、术前准备事项：

1.基本完善项目

（1）术前需患者及其家属签署《心内电生理检查及射频消融治疗手术知情同意书》。

（2）术前 24-48 小时行经食管超声检查排除左房血栓，特殊情况下如患者 无法接受可行左房增强 CT 扫描替代。2.必须的检查项目：

（1）血常规、尿常规、大便常规+潜血；

（2）肝肾功能、心肌酶、电解质、血糖、血脂、血型、凝血功能、甲状腺功能、传染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、华法林基因检测；（3）12导联心电图、胸片、彩超（心脏、腹部、颈动脉及双下肢血管）检查；

（4）动态心电图检查（如近期已查，可不再重复检查）； 3.特殊检查项目：

（1）食道电生理检查：适用心房扑动或拟诊房扑需与室上性心动过速或房 速相鉴别的患者。（2）冠状动脉造影或 CT 检查：男性>45 岁，女性>55 岁，存在冠心病危险因素，同时伴有心肌缺血症状或疑似心肌缺血症状的患者。

（3）头颅 CT 检查：年龄≥65 岁，既往有出血性或缺血性脑卒中病史的患者，同时伴有头晕等神经系统症状患者。

五、术期用药选择：

1．根据基础疾病（高血压、糖尿病、高血脂等）情况对症治疗。2．术前 3-5 日停用华法林，INR 降至 1.4 以下时，加用 NOAC 口服，术前12 小时停用。如采用低分子肝素则应当继续应用至术前 12 小时停药。应用 NOAC 类药物患者术前 12 小时停药。

3.术前 30 分钟内如需要使用预防性抗菌药物，应参照《抗菌药物临床应用指导原则》。

六、手术详细步骤：

1.介入手术室通知病房送患者，病房护士通知患者排空大小便，应用术前输液，由转运护士送至介入手术室。

2.介入手术室护士核对患者后，转送至导管床上，电生理技师粘贴体表 CARTO 定位电极片、心电图电极片及除颤电极片（必要时），护士连接血压监测，固定指脉氧监测。给予静脉镇痛镇静药物。

3.消毒铺巾，穿刺右股静脉及左锁骨下静脉穿刺，左锁骨下静脉置入 6F 短鞘，右股静脉穿刺两针，置入2根 8.5F SL1 长鞘。4.自左锁骨下静脉鞘管中送入冠状窦电极。

5.右股静脉两根鞘管分别行房间隔穿刺：AP 位送右股静脉长鞘至上腔静脉，拔出导丝，回抽血液2-5ml，送入房间隔穿刺针，下拉鞘管至头端有明显跳跃感，RAO45°行房间隔穿刺，穿过房间隔后在 LAO45°送入长导丝至左上肺静脉内，沿导丝送长鞘至左房内，拔出导丝及长鞘芯，给予静脉普通肝素，100IU/KG，护士记录时间，每隔1小时追加肝素1000IU，或监测 ACT来决定。

6.沿长鞘送入 Pentaray 电极至左下肺静脉内。

7.通过长鞘行行左右肺静脉造影：左肺静脉 LAO45°、右肺静脉 30°，要求是肺静脉开口及走行清晰。

8.送入三维压力监测冷盐水灌注导管（ST导管）至左房内，盐水流速 2ml/h，根据造影影像行左右肺静脉定口，构建左房三维解剖模型。

9.放电行左右肺静脉环形电隔离治疗，左肺静脉顶部功率 30W，左肺静脉后壁25W，左肺静脉前壁 30W；右肺静脉前壁 30W，后壁 25W，顶部 30W。必要时行左房顶部线性消融，功率 30W；二尖瓣峡部线性消融，功率30-35W；三尖瓣峡部线，功率 30-35W。

10.可根据需要决定是否电复律及静滴异丙肾上腺素诱发。

11.结束手术前透视心影，停用静脉镇痛镇静药物，拔除鞘管，弹力绷带加压包扎所有伤口，转送回病房。

七、术后处理

1.术后股静脉伤口包扎后制动 12 小时。

2.对于可接受 NOAC 抗凝治疗的患者，术后常规 NOAC 抗凝治疗至少3月；术后接受华法林抗凝治疗的患者，起始剂量 3mg（进口），监测 INR，同时给予低分子肝素抗凝，当 INR 达到 1.5 以上时停用低分子肝素，继续调整抗凝指标至 INR 在 1.8-2.5，出院后同时给予华法令抗凝至少3月，嘱患者出院后定期（1-3 周）复查 INR。

3.术后给予奥美拉唑针剂 40mg 静推2次/日，共3天，以后改口服继续使用 1 月。

4.术后回病房患者出现心房颤动、心房扑动等房性心律失常，心电监测注意患者转律时有无长 RR 间歇，若有则禁用任何抗心律失常药，若无可酌情 给予胺典酮、倍他乐克等抗心律失常治疗，并及时请示术者。

5.术后 6-10 天出现的延迟发热或寒战，无论是否伴有神经系统症状，均需 立即行胸部 CT 平扫，和术者联系，排除左房食管瘘。6.患者术后1个月后复诊，门诊304室房颤门诊。

7.向患者及家属交待并在出院记录上注明：嘱患者在 1 个月内软食，避免硬、烫、刺激性食物。护士配合宣教。出院后一旦出现明显胸骨后疼痛、畏寒、发热、四肢肌力或感觉异常、黑便、呕吐红色或咖啡渣样液体需立即 到医院就诊。

8.术后随访期间如果出现持续性胸闷、气短、咳嗽、咯血，需行肺静脉增强 CT 扫描，明确是否存在肺静脉狭窄，如果确诊重度狭窄，需要尽早行球囊扩张+支架植入术，亦可选择心外科肺静脉修复术，单根肺静脉闭塞还可选择肺叶切除术。

八、并发症防治 1.血管并发症

（1）穿刺静脉时勿太靠近腹股沟韧带。

（2）穿刺左锁骨下静脉时避免损伤肺部及胸膜。

（3）穿刺右侧颈内静脉时避免损伤颈内动脉。

（4）误穿动脉后按压时间要充分。（5）上长鞘之前，如有阻力应先用6号短鞘芯预扩张。

（6）一旦发生血管并发症，积极给予处理。2.栓塞

（1）术中房间隔穿刺过程中需充分回抽并用肝素盐水冲洗鞘管内腔。（2）房间隔穿刺完成后立即给予静脉肝素。

（3）造影过程中避免将空气注入。

（4）导管消融过程中勿局部长时间放电，易形成焦痂。

（5）发现栓塞事件后对症处理。3.肺静脉狭窄

（1）消融过程中尽量在肺静脉前庭消融，避免在肺静脉内部过深的地方消融。

（2）避免局部高功率、长时间消融。

（3）一旦发现有肺静脉狭窄，避免再次放电消融。

（4）注意经验的积累。

（5）一旦发现两支或以上肺静脉严重狭窄，需考虑支架植入或外科修复术。4.左房食管瘘

（1）术前不要上胃管。

（2）在左房后壁放电时用 25W 功率，消融时间 25-30S。

（3）术后给予奥美拉唑静推两天，然后给予口服 1 月。

（4）嘱患者在术后 1 月内避免过硬、过烫的食物。5.膈神经损伤

行上腔静脉射频消融时，进行上腔静脉消融线所在部位的起搏，如果有明显膈肌运动，则做标记，消融时避开此处。6.急性冠状动脉闭塞

（1）需要注意在二尖瓣峡部消融时有损伤冠脉回旋支的风险。

（2）尽量避免在冠状窦内消融。

（3）严密观察心电图 ST 段变化情况，一旦发现动态改变，需立即处理。

（4）如果确实损伤到冠脉，可考虑 PCI 治疗。7.心包填塞

（1）房间隔穿刺时定位准确，勿偏后、偏下、偏高。

（2）使用压力监测导管，导管操作及消融时压力避免超过 30g。

（3）局部放电时间避免过长，一般 30-60s。

（4）避免暴力操作导管，标测电极放置过程中要轻柔。

（5）术中持续监测血压，一旦发现血压下降、透视心影边缘搏动减弱，需立

即请超声科行床旁超声检查。明确心包填塞后，立即行心包穿刺，植入猪尾 导管，抽吸心包腔内积血，同时给予半量鱼精蛋白中和肝素。同时观察血压 上升情况及心影搏动情况。血压稳定、心影搏动恢复后，缝合固定导管，送 CICU 观察。如果经过心包穿刺抽液，但血压不能维持，积液量未见明显减 少，需立即通过心外科专科住院总联系心外科急诊手术。