兰考县中心医院_河南省兰考县中医院

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兰考县中心医院

护理安全不良事件报告制度

一、不良事件的定义

护理不良事件是指在护理过程中发生的对患者不安全的、增加痛苦和负担的事件；护士不希望发生的、未预计到的事件；可能引发生纠纷，造成事故的事件。

二、不良事件报告的意义

通过报告不良事件, 及时发现潜在的不安全因素, 可有效避免护理差错与纠纷的发生, 保障病人安全。不良事件的全面报告,有利于发现医院安全系统存在的不足, 提高医院系统安全水平, 促进医院及时发现事故隐患, 不断提高对错误的识别能力。不良事件报告后的信息共享,可以使相关人员从他人的过失中吸取经验教训, 以免重蹈覆辙。

三、护理不良事件损害后果

无伤害：事件在执行前被制止或事件发生并已执行，但未造成伤害。轻微伤害：生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。中度伤害：部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。重度伤害：生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。极重伤害：永久性功能丧失或死亡

四、不良事件分类

1.药物类：药物错误、身份错误、剂量错误、时间错误、途径错误、过期、保存不当、医嘱错误、药物渗出、输液反应

2.意外类：坠床、跌倒、烧伤、烫伤、自杀、走失、自残、约束不良、火灾等

3.管道类：管道滑脱、患者自拔、观察漏项

4.饮食类：误吸、窒息、错误的病人、错误的饮食、错误的时间、NPO的病人进食、管饲：错误的注入速度等

5.输血类：输血标本收集方法错误、患者错误、结果错误、标本未检验、标本遗失、输血错误、输血反应等

6.治疗类操作：操作错误、部位错误、患者错误、医嘱错误、未执行 7.皮肤类:院内压疮、医源性皮肤损伤 8.职业暴露：针刺伤、割伤等

9.医患沟通类：未实施教育、医患争吵、身体攻击、暴力行为 10.供应物品不良事件：消毒物品未达到要求、操作中发现器械物品不符、不合格消毒物品发放到科室影响科室运转等

11.不良辅助检查、患者转运事件：患者身份错误、标本丢失、转运患者突发状况、交接漏项等

不是以上所列内容均注明其他情况

五、不良事件报告的范围

凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。

六、不良事件报告的原则 非惩罚性、主动报告的原则。

护理部鼓励护理人员主动、自愿报告不良事件, 包括报告本人的或本科室的, 也可以报告他人的或其他科室的, 可以实名报告也可以匿名报告。对主动报告的科室和个人的有关信息, 护理部将严格保密。

七、护理不良事件的分级

根据不良事件是否发生以及发生后在患者和医务人员身上所造成的伤害将事件分为3级

1、A级

指已发生造成患者死亡、残疾、功能器官损伤导致功能障碍、加重病情、延期康复的事件、对患者造成中度以上的伤害；或者有下列情形之一者;(1)护理过错引发的有效投诉或护理纠纷(2)医院感染暴发

(3)手术患者身份或部位识别错误(4)患者因意外事件死亡(5)输错血

(6)抽错备血标本及血型鉴定标本(7)不做皮试已用药(8)重要管道意外滑脱(9)跌倒有严重后果

(10)高危药物药物外渗有不良后果(11)院内压疮（不可避免除外）

2、B级

指已发生并给患者增加了痛苦，但对患者病情及治疗无影响的事件。以上11类情况发生并涉及患者而未达到A级事件的情况都纳入此级别范围，无伤害、轻度伤害为B级不良事件。

3、C级

指隐患事件，由于不经意或适时的介入，不良事件未真正发生或事件

未涉及患者，或者是非护理行为造成的事件（公共设施事件、医疗设备事件）

八、护理不良事件上报讨论分析指引

1、A级

报告时限：事件发生后2小时内口头上报护理部，3天内书面报告 分析形式:鱼骨图

2、B级

报告时限：事件发生后24小时内口头上报护理部，7天内书面报告 分析形式：RCA，用文字描述记录（原因分析与整改措施）

3、C级

报告时限：每月随报表报告

分析形式：RCA，用文字描述记录（原因分析与整改措施）

九、激励机制

1、鼓励自愿报告，对主动、及时上报不良事件的人员或科室给予表扬, 并按照报告人的意愿对报告人给予保密。

2、对主动上报不良事件的非责任护士奖励人民币50元-100元。

3、对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人奖励人民币50元-100元。

4、不良事件发生后，不及时报告，虽然未形成医疗纠纷，但被职能部门检查发现的，给予处罚人民币300元-500元。

5、对主动上报不良事件的非责任护士奖励人民币50元-100元。

护理部 2014年11月修改