护理文书书写中存在的法律问题_护理文书书写存在问题

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护理文书书写中存在的法律问题

护理文书书写是关于沟通信息、质量控制、法律依据、科研教育效益评估的一项重要工作。护理文书是执行医嘱和护士对病人的病情在全院期间的客观记录，在评价病人在住院期间有医疗争议时，护理文书有重要的举证作用。中华人民共和国国务院令第351号《医疗事故处理条例》规定，病人有权复印或者复制医嘱单、护理记录等相关资料。因此护理文书书写质量和法律责任越发显得重要。

一、护理文书书写中潜在的法律责任问题：

1.字迹不清楚，有涂改。在医疗事件有争议时，存在着举证不力的缺陷。与之相关的法律解释是护理人员工作责任心不强、院方文书缺乏真实性等。

2.病情评估欠真实。由于医护人员沟通少，医生和护士的记录出现差异，护理记录中对病情描述与医生的病程记录的不一致；抢救措施、用药、死亡时间也会不一致。这是潜在发生医疗事故争议时举证不力的关键法律责任问题。

3.客观数据漏记。随着江苏省第4版《病历书写规范》长期医嘱执行单的临床使用，为了方便护士的操作和病人的监督，我院统一将长期医嘱执行单的输液巡视卡放置在病人床边，便于护士更换病人输液后即时记录，但护士执行后有时漏写，核对时发现后可能由非执行护士补记；并且在护理记录中有客观数据记录错误的现象，如阿托品0.5MG写成0.5；重危病人有时按要求漏记录生命体征，这明显存在着法律责任的相关性

4.医嘱开出的时间与护士执行医嘱时间不符。这就潜伏了一个延误抢救与治疗不及时的法律责任。

5.护理措施记录不完整，护理记录重点不突出，护理效果动态评价不及时。护理文书记载了对病人治疗、护理及抢救的全部过程，是重要的法律依据。

二、针对潜在的法律责任问题的对策：

1.提高法律责任、履行法律义务。

2.重视护理书写的法律认知，提高护理书写的自我保护意识。

3.加强护理文书各环节的质量监控，提高护理文书书写的质量。

4.加强规范培训，规范护理文书的书写。

5.培养护士临床护理观察能力，提高护士书写能力。

6.加强医护人员交流，避免记录不符。