另一方检查告知书_安全生产大检查告知书

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孕前优生健康检查结果及评估建议告知书（三联）

（第一联:交受检者本人）

妻子姓名年龄岁联系电话

丈夫姓名年龄岁联系电话

家庭住址 贵州省（区、市）兴义市县(区)乡(镇)村(居委会)

1.在已接受的检查项目中，暂未发现夫妇双方存在对怀孕不利的风险因素。建议定期接

受健康教育与指导。

具体建议：

√2.夫妇仅一方（妻子/丈夫）接受检查评估。在已接受的检查项目中，暂未发现存在对□

怀孕不利的风险因素。建议另一方（妻子/丈夫）尽快前来接受孕前优生健康检查。具体建议：1.女方巨细胞病毒检查IgG阴性、IgM阴性，弓形体检查IgG阴性、IgM阴性，可以怀孕，但为易感人群，孕期应注意个人防范和监测；2.女方乙肝病毒五项检查结果均为阴性建议注射乙肝疫苗预防；3.建议男方尽快作孕期优生检查。3.在已接受的检查项目中，发现对怀孕不利的风险因素，建议进一步咨询及查治。

具体发现及建议：

医师签名：日期年月日

受检人签名：妻子日期年月日

丈夫日期年月日

孕前优生健康检查结果及评估建议告知书（三联）

（第二联:县级服务机构保存）

妻子姓名年龄岁联系电话

丈夫姓名年龄岁联系电话

家庭住址 贵州省（区、市）兴义市县(区)乡(镇)村(居委会)

1.在已接受的检查项目中，暂未发现夫妇双方存在对怀孕不利的风险因素。建议定期接受健康教育与指导。

具体建议：√□2.夫妇仅一方（妻子/丈夫）接受检查评估。在已接受的检查项目中，暂未发现存在对

怀孕不利的风险因素。建议另一方（妻子/丈夫）尽快前来接受孕前优生健康检查。具体建议：1.女方巨细胞病毒检查IgG阴性、IgM阴性，弓形体检查IgG阴性、IgM阴性，可以怀孕，但为易感人群，孕期应注意个人防范和监测；2.女方乙肝病毒五项检查结果均为阴性建议注射乙肝疫苗预防；3.建议男方尽快作孕期优生检查。3.在已接受的检查项目中，发现对怀孕不利的风险因素，建议进一步咨询及查治。具体发现及建议：

医师签名：日期年月日

受检人签名：妻子日期年月日

丈夫日期年月日

孕前优生健康检查结果及评估建议告知书（三联）

（第三联:乡级服务机构保存）

妻子姓名年龄岁联系电话丈夫姓名年龄岁联系电话家庭住址 贵州省（区、市）兴义市县(区)乡(镇)村(居委会)

1.在已接受的检查项目中，暂未发现夫妇双方存在对怀孕不利的风险因素。建议定期接受健康教育与指导。

具体建议：

√2.夫妇仅一方（妻子/丈夫）接受检查评估。在已接受的检查项目中，暂未发现存在对□

怀孕不利的风险因素。建议另一方（妻子/丈夫）尽快前来接受孕前优生健康检查。具体建议：1.女方巨细胞病毒检查IgG阴性、IgM阴性，弓形体检查IgG阴性、IgM阴性，可以怀孕，但为易感人群，孕期应注意个人防范和监测；2.女方乙肝病毒五项检查结果均为阴性建议注射乙肝疫苗预防；3.建议男方尽快作孕期优生检查。3.在已接受的检查项目中，发现对怀孕不利的风险因素，建议进一步咨询及查治。具体发现及建议：

医师签名：日期年月日

受检人签名：妻子日期年月日

丈夫日期年月日