浅析医院感染管理现状_医院感染管理现状分析
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浅析医院感染管理现状
尊敬的主任、副主任，尊敬的与会各位委员，医院感染管理委员会成立于二00二年，二00四年门诊楼投入使用，医院感染管理科挂牌才标志着我院的医院感染管理进入了一个新的阶段。随着感染管理科的挂牌成立和我院医疗事业的发展，随深圳妇女儿童医院手术切口感染至166例病人感染、宿州眼科手术至10例感染造成9例眼球摘除以及二00三年非典发生时医护人员的高感染、高死亡率的发生和暴光促使了国家及各级医疗卫生行政部门对医院的感染越来越重视。今天召开这个医院感染组织的最高会议既是一年一度的年会，也是对过去我院院感工作的总结，更重要的是对我院院感工作的现状及发展集思广益，望与会委员各抒已见，共同谋划。
尊敬的主任、副主任和各位委员，在感染管理行业里有一句前人总结并非常流行的话：感染管理不能挣钱，但能为医院省大钱。从全国几次大的感染管理事件中医院的赔偿损失都是巨大的，为此深圳妇儿医院还付出了倒闭的代价，在实际工作中，说到感染管理就是无尽的找麻烦、增成本、要花钱，所以任何医院院感染工作的开展都会遇到一定的阻力和困难，但没有任何一家医院因此就不开展院感染工作了。随着我院规模的不断发展，医院的升级也是大势所趋，而院感染工作又是考核的重要指标。下面我就以院感重点科介绍一下我院院感染工作开展的情况。
一、手术室
普通手术室：空气质量要求Ⅱ类（＜200cfu/㎡），经疾控中心及本院检测约三分之一超标；物体表面细菌偶有超标（＜5fu/㎡）。手术病人多，手术可用场地少，无菌手术、一般和隔离手术没标识，手术病人多时连台做无消毒间隔时间或间隔时间不够，手术室整体布局不合理，造成人为划出三区，三通道未分，易造成交叉感染；手术间内物品杂乱（未建立室内嵌入式储物柜），手术间门密封不严，手术包布无质量要求、破损、纤维布料等都可以影响手术器械的消毒质量，手术灭菌器械包开包可追溯制度不严谨（与供应室没开展器械集中处理有关）。
建议：
1、手术室是否可以改造为层流洁净手术室。若条件不允许应在现有基础上对门进行改进，固定门上下不留缝隙，通道门改成感应钢玻璃门，减少医护人员手接触，减少空气污染。
2、利用现有条件进行改建，增加手术间，做到无菌手术、普通手术，隔离手术间分开使用，并有标识，有了较充裕的手术间就可以避免在手术病人多时连台转的情况，手术间隔时间充裕，消毒达标（层流手术室的台间时间都要求间隔至少30分钟）。
3、在改建时应利用现有条件充分考虑到三通道问题，减少交叉感染，若不做到三通道的改建，也应做到污洁二通道。
4、手术室病人接送车应严格区分，病区车辆严禁入手术室。
5、手术室包布不应有破损，绳带缝合严实、纤维不外露，包布无补缝。
6、建立灭菌物品开包追溯制度，手术器械应由供应室集中清洗、消毒、灭菌，无菌间的灭菌包要定期检查，在空气湿度较大时应缩短存放时间。
7、植入医疗用品、租借手术器械应有登记，至少在手术开始前8小时送供应室规范处理。
8、清洗池、洗手设施应符合无锈、触碰开关、不溅水出池等原则。
9、手术室应配备病人驳接车。
二、消毒供应室： 消毒供应中心的规范管理与医疗质量息息相关。消毒供应中心的建设与管理水平实际上反映的是一个医院的管理理念。消毒供应中心的建立可经最大程度地解决从医疗器械的回收清洗、消毒、灭菌、发放全过程的质量监控，灭菌物品的数量、去向、召回，消毒责任人等实现每件登记制度，灭菌物品的任何环节都可追溯。而灭菌物品的可追溯制度又是消毒供应中心必不可少的制度。
供应室无菌区空气要求，Ⅱ类，物体表面细菌菌落Ⅱ类。消毒灭菌容器、脉动真空压力蒸汽灭菌器，该灭菌器的优点：容积大，灭菌彻底，灭菌时间短，灭菌物品不用干燥。供应室三区划分明确，建筑面积能基本满足需要，但从院感角度看也存在以下问题：工作人员未进行相应培训，压力容器灭菌出锅后有湿包现象，灭菌物品登记制度不健全，非工作人员随意进出，供应室工作人员进入无菌区防交叉感染意识淡泊，未建立灭菌质量控制，由于未建立集中处理程序，灭菌物品无法追溯。
建议：
1、院领导视医院的发展需要尽快建立医院的灭菌物品集中处理方式。医院各科室灭菌物品在使用后由于未采取集中处理方式，使用后的灭菌器械从清洗、消毒、打包回收送至供应室灭菌之前的流程良莠不齐，清洗人员的责任心不同，灭菌器械的清洗未按六步清洗法（分类、浸泡、清洗、漂洗、软水冲洗、干燥）操作，而清洗的好坏又直接影响灭菌物品的灭菌效果，送供应室的灭菌物品有的按规定作了处理，有的未清洗处理或清洗不彻底，供应室不好判别，而造成隐患，院长在检查工作中就反复强调，一把剪刀100元左右，有些科室使用后不清洗又见血液污染，就直接放入含氯消毒剂里浸泡，这样的器械二、三回之后就生锈、钝口报废了，而不进行器械清洁就直接消毒更不符合清洗消毒程序，未清洗的器械直接消毒造成有机物凝固又直接影响灭菌物品的灭菌质量。有些带凹槽、套管的特殊器械还应超声加酶清洗。若给供应室配一台清洗消毒机、超声清洗机也会使机器的效益最大化。病区没有固定合格的器械清洗槽也易造成环境污染和职业暴，没有集中清洗的医疗器械供应室没有判定标准，出现消毒质量问题无法查找环节，灭菌物品的追溯制度无法建立。100张床位以上的综合医院实行医疗灭菌物品的集中处理是保证灭菌物品质量控制，保障全院医疗安全的主要措施，请院领导予以参考，若成立消毒供应中心，清护理部从规章制度、质量控制、人员调配、追溯制度健全等方面拿出具体措施提交医院感染委员会讨论。
2、脉动真空压力灭菌器是当前较先进的灭菌容器，灭菌后的物品不应出现湿包现象，有湿包应视为不合格，操作过程中应严格按照操作设定程序和操作手册执行。杜绝湿包现象。
3、灭菌后的物品在贮存过程中包掉在地板上应视为污染物品重新灭菌，若捡起来放入其它灭菌物品，那么整批次物品视为污染，应重新将整批次物品灭菌。
4、每天检查包布质量，有破损严禁使用，包布不应缝补，新包布应在使用前漂洗去浆。灭菌包最大不超过30×30×50公分，金属包不应超过7㎏，布包不超过5㎏。脉动容器一次灭菌物品不超过容器总量的90%，也不应小5%，以防小装量效应。灭菌物品放置原则：大包车架最上层，布包放最上层，金属容器放中层，开口容器打开开口，取出时及时关闭开口。
5、批次灭菌处理完成：应按流水帐号登记灭菌物品，包括种类、数量、现使用的灭菌容器为自动生成的温度、时间、压力等记录。应妥善保存备查。
6、器械清洗应严格按照分类—浸泡—清洗—漂洗—去离子水冲洗（软水冲洗）—干燥六步法进行。清洗后的器械应肉眼检查，特殊器械必要时还应用放大镜检查，外观光洁、无残留物，无血迹，器械槽无污物、锈蚀。
7、“三区”制度明确，严格执行，缓冲区的作用不应成摆设，严防交叉污染。这项制度除了供应室工作人员严格执行外，进供应室的其他工作人员也必须严格执行，非工作人员禁止随意进入，特别是家属、小孩等不得进入。洗衣房工作人员的物品交接应严格控制在污染区进行，外来工作人员进入供应室的监督由供应室工作人员完成。
8、供应室健全质量控制制度，发现灭菌物品存在问题对问题物品实行招回制度。
三、口腔科
口腔科是院感监控的重点科室之一，口腔科的院感特点有别于其它重点科室。口腔易于微生物繁殖，口腔内结构环境复杂，口腔与外界环境相通，一直处于湿润状态，温度适宜，食物残渣等营养丰富的物质存在，口腔内多种微生物定植（就像个贮菌库），口腔科医务人员职业暴露危险性大，工作台面狭小，设备设计结构复杂，使用的器械多有锐利的尖或刀，医务人员与病人的血液、唾液、口腔粘膜直接接触频繁，操作时时有病人的唾液、血液飞溅。HIV感染人数每年快速递增。据报导：全球HIV的感染人数以每分钟11人的速度向人类走来，而HIV病人有隐私保密的要求，其传染有很强的隐蔽性，HBV医务人员的职业感染约12%，全球有1/3的乙肝携带者。在中国，据相关部门统计，HBV在口腔临床诊疗中比HIV感染率高57倍，口腔医疗器械HBsAg的污染率高达37%，还有丙肝、梅毒等血液传播疾病，这些高危经血液传播的疾病往往在口腔诊疗中是病人←→医务人员双向传播，所以口腔科的医疗器械消毒质量、医务人员的院感染意识是口腔诊疗安全的必备条件，既能保护病人的医疗安全又能减少医务人员的职业感染。医院口腔科的现状：布局不合理，诊疗区、清洗区、消毒区不分；没有科内消毒设备；医务人员防交叉感染意识薄弱，使用后的器械清洗消毒不规范；医疗器械消毒、灭菌不登记；使用戊二醛做消毒剂消毒器械；手卫生意识差；缺乏手卫生依从性；个人防护用品基本没有；诊疗病人时有陪同人员围观，综合治疗台遇有血迹污染不及时更换。
1、据实际情况看能否在现有条件下进行“三区”的布局改造。
2、消毒灭菌是否购一台小型专用消毒机用于口腔科自备消毒，做到器械不出科，随消随用；若配备了消毒设施可以减少戊二醛的使用，手机要求灭菌处理，现有二十把手机，高峰时手机不能满足饱有量，就不能做到一用一灭菌，若添置十把以一把2000元计，成本增加2万元，也就可以购置一台消毒机了，且有口镜、探针等到其他检查器械要做消毒处理。
3、手机的清洗保养：手机属精密仪器，结构较复杂，手机的清洗消毒就尤其重要，基本步骤，预处理—回收—清洗—注油清洗—包装—灭菌。
预处理：手机一人一用一灭菌，治疗结束后及时脚闸冲洗手机管腔30秒，或使用管腔防回收装置或用防回收手机。
回收清洗：若自备消毒机由科内人员清洗，清洗过程：流水清洗血迹—刷洗—加酶浸泡清洗（或超声清洗）—软水彻底冲洗。
注油润滑：清洗后的手机干燥后注入专用润滑剂（水溶性），然后用软布擦拭干净，包装灭菌待用。口腔科其它医疗器械的清洗参照手机清洗方法，在清洗过程中要严格规范清洗，彻底洗掉有机物。清洗时间不得少于5分钟。
4、口腔科小器械基本做到了一人用一套，但在使用后应回收放置在已污染标识区内，清洗后的器械不应与消毒后未使用的器械放在同一台面内。
5、灭菌物品—灭菌—登记—使用—登记，检查时总套数，使用数、存量数应相符，印证一人一用一灭菌。
6、加强手卫生，每个病人诊疗完毕，应换手手套并洗手，禁止双层手套看完病人后只更换外层手套而不洗手。推广使用快速手消毒剂，快速手消毒剂应搓干后戴手套操作，要增强教育科内人员对洗手的依从性，减少盲目洗手，不规范洗手。
7、加强个人防护。口腔科现基本没有个人防护用品，医务人员提出了购买防护用品的合理要求，口腔科应每人至少配备二套防护用品，包括隔离衣、防护面罩。医务人员在穿戴隔离衣、口罩、防护面罩后可有效减少病人的血液、唾液、水雾对医务人员的污染，减少职业危害。
8、治疗台面应保持整洁。若有血液污染立即更换，推广使用一次性用具做到一人一用一换。
9、四手操作：四手操作是现在口腔科治疗活动中探索出的比较科学的诊疗手段，它可以有效的减少交叉污染，最大程度地提高诊疗安全。但四手操作无疑会增加成本，是否考虑有条件执行，比如病人要求这样，可以收取服务费。这只是个建议，不强制执行。
10、口腔科医务人员应掌握标准预防。紫外线消毒要每天2小时（中午、晚上下班后各1小时）。
四、妇产科：
院妇产科规模小，人员少，产科与妇科未分离，加之原二病区的改造还未完成，妇产科的功能区划没法落实，妇产科发展是侧重于产科还是妇科对院感的要求是有所区别的。在三楼病区作产科规划时尽可能在现在条件下合理布局。
产科产房环境空气质量要求Ⅱ类，物体表面细菌菌落卫生要求Ⅱ类，医务人员手卫生要求Ⅱ类，院感要求：
1、人员管理：最大限度地减少人员流动，特别是新生儿的探视制度。七姑八姨的探视给产妇及新生留下了严重的安全隐患，凡进入分娩室必须戴口罩、帽子、换鞋，患有呼吸道感染疾病或化脓性伤口时应暂停进产房。待产人员进产房应换鞋，私带物品不得进入分娩室。
2、工作质量：建立健全清洁卫生制度、消毒灭菌制度、隔离制度、院感报告制度。接产人员必须进行外科洗手，保持无菌单及手术衣干燥，潮湿视为污染。严格执行无菌操作规范、无菌物品标识明确，按灭菌效期排列专柜存放，不得随意暴露堆码存放，开启的无菌棉球纱布不能超过24小时，无菌持物钳及容器干燥保存，每台一套4—6小时更换。助产器械、婴儿脐带结扎用品必须灭菌，产妇分娩前应进行HBV、HCV、HIV筛查，产妇进入产房时应在非限区实行交接。
五、病区的感染管理
1、加强对医疗废弃物的管理，医疗废弃物实行分类存放，存放容器不超过3/4容量，扎紧封口，锐器物必须装入锐器盒，3/4容量时旋转锐器盒封口。医疗废弃物回怀过程中普遍存在的问题是医疗废弃物未完全装入袋中。有些治疗室存贮废弃物桶的周边地上弃有手套、纱布、棉球等到。意识到了问题就解决了，医疗废弃物不能和生活垃圾一同运装。医疗废弃物的种类、数量、时间、去向、经办人应登记签名，登记资料保存三年。医疗废弃物禁止转让、买卖。
2、治疗室的无菌物品（包括一次性无菌医疗用品）应置于专用柜内，按效期摆放，不得有过期物品，无菌持物钳灭菌干燥存放，有无菌指示带，带上有日期、时间标识，每4—6小时更换一次。无菌棉球、纱布上开启后24小时更换，消毒液应标注开启时间，存放消毒的容器每周清洁灭菌二次，用过的器械应及时对血迹等有机物用流水冲洗，冲洗后放入相应包内封装送供应室集中清洗灭菌。治疗室不对器械作消毒处理。
3、使用过的体温表清洗后用75%酒精或500㎎/L含氯消毒剂盖盒浸泡30分钟消毒。消毒后用清水冲洗擦干放入干净器盒内备用，消毒液每日更换。吸引瓶、湿化瓶、塑料管等均用500㎎/L含氯消毒剂浸泡30分钟清水冲洗晾干备用（不准有湿瓶现象）。血压计、听诊器、袖带定期清洗晾干备用，治疗车、药品车、监护仪等每天一物一巾清水擦拭一次，抹布使用500㎎/L含氯消毒剂消毒清洗晾干。
4、病人出院、死亡后对床单元用500㎎/L含氯消毒剂擦拭终末消毒。对没有血液污染（包括痰、呕吐物）的床头柜、床栏、床旁桌每天清水擦拭，地面、清洁水拖布湿式作业，每个拖布使用不得超过20㎡，清洁按办公室、值班室、病房、走廊，最后漱洗间顺序进行。治疗室使用专用拖布、抹布，拖布、抹布每天用500㎎/L含氯消毒剂消毒后晾干使用。
5、院内有多重耐药流行或有医院感染暴发时，地面及物品应用500㎎/L含氯消毒剂擦拭，每天至少2次。
6、病房每日开窗通风二次，上下午各一次，每次半小时。
六、医务人员手卫生
要说手卫生，我们先看看你对这几点有没有认知：
1、医疗环境中污染无处不在；
2、所有的医疗护理均离不开手；
3、手的污染随时随地发生；
4、不卫生的手可能是“罪恶”之手；
5、手卫生不良的双重伤害——害人害己；
6、你能保持一双纯净的手吗？ 手卫生是医务人员洗手、卫生员消毒、外科手消毒的总称。乍一看。洗手是一个简单的也没有任何技术含量的问题，但在实际操作中你会发现洗手并保持手卫生非常难以做到，有一些实例我们不妨看看，洗手快不到不到10秒完成，洗完后多人共用一张毛巾擦干，洗完手后使劲甩，差不多都是“甩手掌柜”；洗手后就地取材，在工作服两边一抹；戴了手套操作，摘除手套后手是干净的不用洗手；戴着手套采血，一个接着一个采（保护自己不保护患者，教育自己孩子进了医院别乱摸东西，而从在乎自己在医院到处乱摸；查房时查完整个病区的病人，从不洗手；医护人员上一天班从不洗手就因一个字“忙”。这些现象是不是在我们身上发生？我们对手卫生的认识有多少？2010年4月，卫生院部颁布了我国第一个《医务人员手卫生规范》（规范附后）的法律文件对医务人员该如何认真洗手作了详细规定，但规定制定的太细在执行中就有困难。我们的要求是临床科室必须配备快速干手消毒剂，医务人员从主观上提高对手卫生重要性的认识，有了意识，有了依从性就能切实减少在医疗环节中对病人的外源性感染。
主任、副主任及各位委员，院感工作是医疗安全的底线，医院要是有一次院感事件发生对医院将是致命的。医务人员无论走到那家医院都不能回避院感工作，级别越高的医院感控工作就愈加严格，我院这么多年没有一个医生报告过院感病例，是没有吗？答案是显然的。在有无菌植入时1年内发生有累及术中解剖部位的感染都属医院感染。我院规模小，病种相对单一，要是因此而轻视了感控工作，那么有可能为明天、后天留下了隐患。以上我以几个重点感控科室简要介绍了本院的感控情况，对这些已开展的工作，院感科会根据医院的实际情况加以完善，但对尚未开展的我提几点建议供参考：
一、规范抗生素的使用。开展常用抗生素的药敏试验，开展对全院耐药菌的趋势性监测。
二、对入院24小时后发生的发热病人实行书面报告制，对治疗中改变抗生素使用情况进行报告。比如单一抗生素使用改联合抗生素使用，一线抗生素使用升为二线抗生素使用。
三、对门诊诊断待查、待检病人，入院后三日必须明确诊断，出院诊断不能还有待查或不明。
四、各病区成立感控小组，由科主任、护士长负责本区的院感工作，并加强与感染科的沟通。
五、科室除常规定期监测外，科室可根据具体情况提出目标性监测，监测的项目、目的由科感控小组向感染科申请。
六、应有合理的奖惩制度。
