邓学东讲稿(胎儿畸形)_胎儿超声pdf邓学东
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胎儿畸形
每年新生儿畸形80-120万，这是一个很大的数字，也引起了我们超声工作者的重视，这次讲课的目的不是扫盲，而是提高。我想打开一扇窗，给大家一把钥匙，看一看产科超声的精彩世界。产科检查目的实际上有三个：第一、规范检查；第二、检出畸形；第三、提高质量。今天我讲三个题目：第一、早孕超声诊断技术；第二、中晚孕超声检查；第三、六种胎儿严重畸形的诊断。卫生部规定六种胎儿畸形须常规检出：无脑儿、脑膨出、开放性脊柱裂、单腔心、腹裂、致死性软骨发育不全
早孕超声检查
*囊芽心动盘头 囊5-6 芽6-7 心7-8 动8-9 盘9-10 头10-11
首先我们看到的是“蜕膜内囊泡征”（4-5周），继而看到“双环征”（5-6周），卵黄囊（Yolk SAC）大约发生于28天，12周左右便消失，15周左右羊膜囊与绒毛膜便融合，胚外体腔消失。
正常Yolk SAC大概在胚囊20mm也就是讲怀孕7W时TAS能看到。而TVS时胚囊>=8mm孕5.5W时便能看到。如果你此时看不到便可诊断枯萎卵。
双环征DDS 胚囊10mm Yolk SAC 胚囊 20mm
胚芽组织 胚囊 25mm
*异常Yolk SAC超声表现：
1、Yolk SAC>6mm流产可能性大
2、一个胚胎有2个或3个卵黄囊
3、卵黄囊外形不规则
4、卵黄囊发生钙化
*妊娠天数=30+孕囊平均内径（mm）*孕周=CRL(cm)+6.5 CRL如果大于三个月便不测量因为不准确，这一点我们应引起重视
测量CRL注意事项：
1、卵黄囊不能测量在内
2、不能包括胎儿下肢
3、应找到胎儿最大长度以免低估孕龄 你要确定一个孩子的孕周，早孕时候比
较准确
GS:5-7W误差0.5W CRL:8-12W 误差0.6W BPD:32-40W 误差 4.1W
*宫外孕几点注意事项
1、一般宫内发现孕囊，可以排除宫外孕，因为宫内外同时妊娠的几率为1/3万，极为罕见，但是我们同样要提高警惕
2、后穹窿穿刺阴性并不能否定宫外孕
3、超声诊断并不能诊断出所有的宫外孕
4、超声比尿早孕试纸测定有滞后性
5、不要把假胚囊认为是早孕 正常的妊囊偏在子宫一侧，比较厚、呈双环征；假妊囊在正中、壁较薄
*强调一点 如无医学需要不做阴超，即使用彩超，也不轻易用Doplor功能，它的能量要比普通B超大100倍，测胎心用M超，腹部B超不超过10minite
*测量妊娠囊应注意应测量内径 有的医生讲妊娠囊壁很厚，便从外侧测量，这是错误的，按全世界的标准，一律是测它的内径。
中晚孕超声检查
检查内容：
1、脑、脑室、颅骨
2、脸
3、腹壁、腹腔
4、四肢
5、心脏
6、颈项部
*三个大脑测量平面
侧脑室平面、丘脑平面、小脑平面 A.侧脑室平面
这三个平面非常重要，侧脑室平面我们看到侧脑室及黑色的脉络丛。侧脑室正常小于10mm，超声有一个近场的伪像，造成靠近探头一侧的图像看不清楚
*脑积水 侧脑室 11-15mm为侧脑室扩张 侧脑室 >16mm为脑积水 可见脉络丛悬挂征、脉络丛漂移
侧脑室扩张则需至少加以下一项才能诊断脑积水：
1、第三/第四/整个脑室扩张
2、脑中线被破坏消失
3、延髓池后颅窝积液
4、头颅明显增大
侧脑室10-15mm为可疑
侧脑室大于15mm为单纯脑积水可见脉络丛漂移
侧脑室口诀：超声脑室双顶宽
头胸比例差值大
常伴脊裂足内翻
当你看到脑积水，必须注意第三脑室，如果有第三脑室同时扩张，加上双侧侧脑室扩张，则梗阻在中脑导水管，为中脑导水管狭窄
*CPC 脉络丛囊肿 12-20W可见 26-28W时95%的会消失 囊肿个数、大小、单双侧等与畸形风
险无关，不影响胎儿智力中枢N发育，仅仅为超声标记之一，提示DNA畸形风险增大。单纯性囊肿DNA畸形发生率1%，一旦合并了其它畸形则DNA畸形发生率46% 临床处理：全面系统检查，分清单纯性iCPC或合并其他畸形Ccpc iCPC低危孕妇不做核型
cCPC需羊水穿刺进行核型分析，常与18三体有关，这一点已经得到了全世界的公认。B.丘脑平面
丘脑平面又称双顶径平面，是外面测量双顶径时使用的平面
*无叶型前脑无裂畸形(全前脑)头颅增大、融合的丘脑、面部畸形、单一脑室腔、无大脑镰、伴独眼/眼距过窄/两眼间有个突起/唇腭裂
55%合并13三体
*蛛网膜囊肿 比较少见，占颅内占位1%，位于蛛网膜下腔内，常见于中线附近，婴儿常位于非中线位置，非血管性，压迫脑组织、中脑导水管引起脑积水。
应与Gallen静脉瘤和第三脑室扩张相鉴别。
预后:与下列因素有关
是否有其它颅内畸形；是否有脑积水；是否逐渐增大；出生后手术；90%智力正常；部分病例出生前后自行缓解；部分合并18三体。C.小脑平面
1．小脑延髓池的测量应注意枕骨声影的影响
正常宽度2-10mm 小于2mm有时合并脊柱裂
大于10mm高度怀疑Dandy-Walker综合症
2．小脑横径
12-22周时与孕周相同
例如21周则小脑横径（左右相加）为21mm
*Dandy-Walker综合症（18W前勿诊断）
1、小脑蚓部发育不全
2、第四脑室扩张与延髓池相通
*Dandy-Walker变异 是一种不太严重的畸形，如何鉴别呢，有
时小脑蚓部上部已经长好了，下部还没有长好，所以有时医生看到了蚓部有缺失，可变一点探头角度蚓部又好了，这种情况我们称为Dandy-Walker变异。这种变异有以下特点：这是一种不太严重的畸形，第四脑室扩张没有综合症那样厉害，其它脑室扩张没有，诊断非常困难。
*透明膈消失：胼胝体发育不良 *水脑畸形
完全缺乏脑组织（脑A梗死所致）、有脑中线、面部正常、合并羊水过多
*空洞脑畸形与脑裂鉴别时，如单侧脑裂难鉴
别，一般是出生后MRI鉴别
*大脑内V-A瘤 心脏扩大占胸腔1/2
*脐动脉 正常从早孕到晚孕，脐A频谱从一个尖尖的高阻的频谱变成了小蝴蝶的翅膀低阻的频谱。就像一个冲动的少年拿一把利剑刺破蓝天变成了温顺的梁山伯。而如果出生前仍然有看到图形A，可能是有严重的缺氧。
如果一个孕35周孕妇出现以下变化时，这就是一个胎儿即将死亡的信号，我们应该提示临床医生，这个胎儿即将DIE，开病危通知书吧！
*大脑中动脉 正常大脑中动脉很尖阻力大，一旦变成很低，为严重缺氧。因为当缺氧时，机体首先要保证大脑重要器官的供氧，所以拼命地降低血管阻力。
在任何时候，大脑中动脉RI>脐动脉RI
*提示胎儿宫内缺氧的动脉标准
1、大脑中动脉RI/脐动脉RI
2、晚孕时脐动脉S/D>3 RI>0.75 18-20周以后，脐动脉舒张期血流缺失/反向
3、子宫动脉26周以后S/D>2.7
*NT NT：颈项透明层 NT>3mm 10%畸形
NT>6mm 90%畸形
一般为18三体综合症或21三体
1、CRL45-85mm2、正中矢状切面
3、分清羊膜腔和胚外体腔
4、图像足够放大
5、颈部皮肤膜状带尽量薄、清晰，皮
肤不能测量在内
6、测量从皮内-颈外（皮肤内侧缘到
颈项软组织外缘）
7、测量最宽处
8、胎儿要呈自然伸展姿势 临床意义：
1、染色体畸形
2、心脏结构异常
3、骨骼发育不良
4、流产可能性大
5、输血综合症
*NF 颈后皮肤厚度15-20W测量
注意问题：
1、要打到透明膈
2、大脑脚
3、小脑半球
4、小脑延髓池
21三体最有价值 唐氏综合症
*NB 胎儿鼻骨
11-14W鼻骨消失对DOWN综合症诊断率为73%假阳性率0.5%
中孕时15-24W鼻骨
晚孕时如果BPD/NB>11 DOWN综合症为81%
*胎儿眼距 眼内距=眼外距1/3
*唇裂 常伴羊水过多，为什么呢，因为他吃羊水吃不进去，全漏出来了所以羊水过多。20%合并DNA畸形。
*心脏 四腔心正常可以排除60%先心 再结合左右流出道可以排除80%的先心 所以四腔心和十字交叉都是非常重要的*胸腔 纵切面胸腔特别小诊断胸腔发育不良 横切面同时发现心脏和胃，胃把心脏挤向右侧，这就是膈疝，膈疝20%合并心脏畸形。
*先天性囊性腺瘤样病变 I型表现为大囊泡型 II型表现为数个小囊肿型
III型为均匀一致的强回声无任何囊肿结构，只有在显微镜下才可见囊性结构，肺叶增大。
大部分在18周后变现异常图像
*肺分离 分离的肺组织不与气管相通，其血供来自体循环而非肺循环，多为单侧性病变，呈均匀一致强回声，位于胸腔或腹腔。*小肠直径
要注意几个问题，与其他囊性包块相鉴别，不要把胆囊认为是一个泡，不要把胆总管胆囊管肝囊肿认为是泡，怎么来区分呢，需要寻找幽门管。有时胃蠕动会造成一过性的双泡征，这时我们要等一等再看。双泡征有30%是21三体，20%合并心脏畸形。
*肾脏 正常的是从前到后可以放三个肾脏，如果
只能放两个肾脏，肾脏太大了，如果可以放四个肾脏则肾脏太小了，肾脏有萎缩的现象。
*肾积水 肾积水现在是炒的很凶的。应随访的情况：小于20周>4mm 20-30周>7mm 大于30周>10mm 我们的经验是小于10mm的积水，大部分出生后都是好的，极个别出现肾衰。所以B超打到肾积水要报，没有绝对的事，话不要说的太绝。
*膀胱 美国主流观点，只要看到了膀胱两侧有血流，看到了髂动脉，必定有两根脐动脉，但是
根据我们的发现，NO，我们科室看到了膀胱两侧的两根髂动脉，非常清晰，但是它是单脐动脉，什么原因呢，两根脐动脉在体外合并成一根脐动脉。
*羊水 来源：早期来自羊膜上皮分泌，20周后主要源自胎儿排尿，吸收主要为体表吸收，胎儿吞咽、胎盘吸收。
AFI 8-10正常 5-8可疑
20羊水过多 羊水过少：
产生少：泌尿系统畸形、肾缺如、DNA异常上皮细胞分泌减少；
去路多：胎盘老化造成水大量吸收
羊水过多：
去路少：吸收障碍、吞咽障碍、唇裂、食道狭窄、食道闭锁、口内畸胎瘤、胸腔狭窄等等等等
产生多：神经管畸形、母体血糖高（多尿）、母儿血型不合*羊膜带综合症 胎儿各种各样畸形，看到一条带状物连于胎儿胎盘。
鉴别诊断：轮廓状胎盘，胎盘边缘看到一突起
羊膜片，宫内损伤疤痕、炎症
产生的宫腔内的粘连带独立
存在，不会引起胎儿畸形。
而羊膜带综合症是一种严重的问题，它的特点是：
胎儿广泛畸形，有一根强回声束带连着胎儿，胎儿活动受限，羊水少。关键是你做到畸形的时候，要想到这种病的可能性。
*胎盘PL 由胎儿的羊膜、绒毛膜+母体的底蜕膜 厚度4CM，如大于4CM时有不好的可能
*前置胎盘 适度的膀胱充盈非常重要，胎盘有向营养性，宫底血供丰富，而宫颈血运较差，所以即使胎盘在20周时候位置较低，但是随着妊娠的生长，由于向营养性会形成球拍状PL。
注意几点：
1、在孕中期20W左右，超声发现PL位置低，多数会发生PL迁移。
2、前置胎盘可能合并胎盘植入，这句话非常重要，前置胎盘有时发生在剖宫产之后的孕妇，前置胎盘迁移，到刀口处爬不上去，有粘连，所以有的时候会合并胎盘植入，这一点我们要想到。
3、有时子宫下段的收缩容易误看成宫颈内口的位置。
4、还有，前置胎盘要注意一个血管的前置，这时一旦你没有注意没有诊断出来，分娩的时候很危险，容易引起一些血管的断裂。
*胎盘早剥 妊娠20周后至胎儿娩出前胎盘部分或全
部与宫壁分离。胎盘早剥可以有各种各样的回声，千万不要认为早剥后面是出血就一定是无回声的，许多的时候，它是血凝块，甚至中等回声，所以我感到这个非常非常的重要。轻型1/3，隐性出血，面容苍白血压下降，很严重，应高度注意。
鉴别诊断：
1、子宫肌瘤红色变性
2、血管瘤
3、前置胎盘
4、局部子宫收缩
5、胎盘囊肿
6、不规则的无回声区（血池）成功的关键：
病史，患者很疼痛；
体征，压痛明显； 仔细观察。
卫生部规定
必须检出六种胎儿畸形
*无脑儿 无骨性颅盖，伴羊水过多
*脑膨出 分单纯性脑膨出和脑脊膜膨出 单纯性：膨出物有脑组织及脑脊液 脑脊膜膨出：只有脑脊液，没有脑组织 鉴别诊断：与胎儿头皮下组织水肿相鉴别
*胎儿脊柱 Fetal Spine
每天都有一些医生漏掉脊柱裂，而脊柱裂是国家卫生部明令必须查出的六种畸形之一。
这里特别强调的一点是在冠状切面，一旦某一段特别的宽，高度注意脊柱裂的可能性。
*隐性脊柱裂 脊柱间隙宽、稍隆起、皮肤完整、无囊性
膨出
*开放性脊柱裂
1、脊膜膨出
常发生于腰部，神经管闭合，周围组织闭合不全，有椎弓分裂，脊膜从不联合处膨出，内有脑脊液，呈香蕉征、柠檬征
2、（1）脊髓脊膜膨出（不完全性）常发生于腰部，神经管闭合，有椎弓分裂，脊髓和脊膜膨出，内有脑脊液
（2）脊髓脊膜膨出（完全性）常发生于腰骶部，神经管闭合不全，脊柱和脊髓完全分裂，椎弓、脊膜、皮肤、肌肉均缺损。
如果漏诊，自然分娩可能难产或大出血，骶尾部畸胎瘤
*腹壁膨出 腹裂 脐膨出：为腹壁中线包括肌肉筋膜和皮肤的缺损，表面有腹膜的覆盖。在14周后诊断，14周前有一个自然的脐膨出，15周后慢慢回缩。
腹裂：脐旁腹壁全层缺损，内容物如果包括肝肠，则DNA异常的可能性小，样子很可怕但生后修复预后较好。如果膨出物很小，仅仅含有肠，里面没有肝，则30%合并18三体或13三体。这一点和大家想象中的相反，样子可怕不要紧，样子不可怕往往是美女蛇。
*软（成）骨发育不全 超声难以对骨骼进行分类诊断，成骨发育
不全与软骨发育不全在B超上没有明显的区别，它唯一的表现是长骨很短很短，美国法律不允许你引产，海豹儿只好由社会供养，在中国，生出这样的胎儿，他把婴儿抱到院长办公室往院长跟前一放，我估计没有几百万你拿不下来啊!
*单心室 一个心腔同时接受左右心房的血液，具有左右房室瓣或共同房室瓣；可有或没有残余腔；大血管连接特征多变，常为主动脉起自较小流出腔,PA起自较大的主要心室。
病理分型及血流动力学
A型：我们大部分看到的是A型，右室窦部未发育，仅有一个右室漏斗部残腔连于单独的左心室上，约占78%，多合并大A转位，出
生后一周死亡。
B型：左室窦部未发育，仅为单独右心室，约占5%
超声表现：只有一个主要心室，可为正常左右心室之和，无室间隔回声，在主要的心室腔有时可见残腔，残腔可发出一根或多根大血管。
难点：
1、单心室不单（残腔）
2、残腔还是心室如何判断，残腔
只出不进，无心房血进入，或不出不进，也可发出大血管，也可不发。
3、IVS存在？NO 鉴别：三尖瓣闭锁
有时候很难鉴别，值得欣慰的是三
尖瓣闭锁和单心室都是需要引产的疾病。
超声很有用，是不可缺少的胎儿畸形诊断的手段，超声很无奈，胎儿畸形必须明显到超声图像足以能够分辨的时候才能被医生看到。
美国妇产科医师协会警告：“不管使用哪种方法也不管妊娠在哪个阶段，即使让最有名的医生彻底检查，期望能够将所有的胎儿畸形都检出，那是不现实和不近情理的。”
邓学东Email：xuedongdeng@163.com
