多重耐药菌控制措施落实情况督查表_多重耐药菌整改措施

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XX医院多重耐药菌控制措施落实情况督查表

科室

住院号

病人姓名

性别 男□ 女□ 年龄

岁

入院诊断

床位医生

标本种类

痰□

血□ 尿□ 分泌物□ 其他

送检日期

报告日期

该病人携带的多重耐药菌种类：

□MRSA（耐甲氧西林金葡菌）□产超广谱β

□VRE（耐万古霉素肠球菌）

-内酰胺酶（ESBLs）细菌（大肠埃希氏菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌、奇异变形杆菌）

□耐碳青霉烯铜绿假单胞菌 □嗜麦芽窄食假单胞菌

□耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌(CR-AB)□多重耐药菌/泛耐药铜绿假单胞菌 □耐甲氧西林/苯唑西林的凝固酶阴性葡萄球菌 □耐万古霉素金黄色葡萄球菌 □

□

隔离措施落实情况：

1、隔离医嘱：

有□

无□

2、在病历卡上、病人床边标贴蓝色接触隔离标识：

有□

无□

3、抗菌药物合理应用： 是□

否□

4、病人隔离： 是□（单间 床旁）

否□

5、病房入口处、病人床边备快速手消毒剂： 有□

无□

6、病人床边备隔离衣： 有□

无□

暂时不需要□

7、病房高危患者： 有□

无□

8、可复用的医疗器械（体温表、血压计等）专人专用并及时消毒：有□

无□

部分有□

9、该病人周围物品、环境和医疗器械，每天清洁消毒： 有□

无□

10、对病人及家属宣教：有□

无□

11、转诊患者或外出检查之前通知相关科室：有□

无□

12、接触该病人或其环境前后进行手卫生：有□

无□

13、控制措施知晓： 医生 护士 工人 病人 陪护 掌握□ 部分掌握□ 不了解□

14、多重耐药菌处置登记： 有□

无□

督查评价：措施到位□

需要完善□

有待加强□

对存在的问题，请按照我院《多重耐药菌医院感染预防与控制制度》等规章制度整改落实。

科室负责人签名

督查者签名

督查日期

****年**月**日