重点部门管理标准与措施标准与措施_管理标准及措施
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医疗质量重点部门管理标准与措施
静乐县人民医院
医 务 科
医疗质量重点部门管理标准与措施
一、手术室管理标准和措施
（一）标准：
1.术前检查齐全，准备完善。
2.术前小结，大型手术、复杂手术、危重病例、新开展手术有术前讨论，制定有较详细的手术方案。
3.择期手术应予手术前一日，急诊手术提前30分钟通知麻醉手术科，参加手术的医护人员必须按时做好准备和参加手术，急诊手术随叫随到。
4.麻醉师术前必须查看病员，制定麻醉方案。5.病历书写按照《病历书写规范》标准执行。
6.术前履行告知义务，并签署手术同意书及相关医疗文书。7.手术人员安排按照《手术分级管理》标准执行。
8.消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。
9.手术室布局合理、流程规范，手术室器械、药品和设备必须满足手术麻醉需要。10.医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。
（二）措施：
1.严格执行手术和围手术期管理制度。
2.择期手术前，必须完成必要的辅助检查，尽可能明确诊断，按规定进行术前讨论。3.做好各项术前准备工作，纠正手术禁忌症及相对禁忌症。
4.术前履行告知义务，并签署好规定的手术同意书及相关医疗文书。5.严格执行手术分级管理制度。
6.提前通知手术相关部门做好手术准备。
7.严格执行手术操作规范，仔细解剖，准确操作，爱护组织。
8.麻醉师必须进行麻醉探视、术前讨论。做好麻醉准备、术中管理、术后管理和随访。严格掌握拔管指征，不得随意带管回病房。
9.严格遵守手术室工作制度，遵守无菌原则。10.严格手术器械管理，术前术后清点无误。11.严格查对制定。
12.严格请示汇报制定手术安排的变动、术中发现异常、“意外”等均应及时请示上级医师、科主任，必要时应立即向医务科、业务副院长或院长汇报。13.及时书写认真填写各种录单，粘贴各种标签存放病历中。14.标本必须送病检，必要时展示给病员及家属。
15.麻醉师、术者、护士共同护送病员到病房，并做好交接工作。麻醉医师在24小时内作好随访记录，特殊情况时及时、多次随访。
16.主管（刀）医生及时下达术后医嘱，及时完成手术相关记录，向值班医生做好床旁交班。
17.病区护理根据医嘱和病情认真做好护理、治疗和健康教育、康复指导工作。18.急诊科、门诊换药室、科室治疗室除开展简单的清创缝合、紧急止血和外科换药手术外，不允许开展其他手术
19.加强质量控制、检查和考核，、纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。
二、急诊室管理标准与措施
（一）标准：
1.急诊急救人员相对固定（75％），具有较高的政治素质和具有一定临床经验及技术水平的医师、护士，必须具有较高的急救意识和急救综合能力。
2.急诊科人员24小时待命，接到指令后5分内出车，迅速到达现场开展急救，待病情允许及时转送到指定或病员要求的医院治疗，做好与转诊医院交接工作。
3.急诊抢救药品、器材准备齐全，设备（包括车辆）处于备用状态，能满足院内院前急救需要。
4.病历质量按照《病历书写规范》及《山西省住院、门诊、急诊病历质量评分标准》执行。
5.各种突发事件发生后立即启动医院相应突发事件应急处理预案。
（二）措施：
1.加强爱岗教育和医德医风教育，培养爱岗敬业、勇于奉献、“救死扶伤”高尚的职业情操。加强首诊负责制、岗位责任制、交接班重点等医疗核心制度的学习和落实。
2.医护人员包括救护车驾驶员定期举行急救演练和培训。
3.严密观察急诊病人的病情变化，做好各项记录。认真执行急诊技术操作规程。4.遇重大抢救，应立即上报，主管领导应亲临现场指挥抢救。
5.加强与病员及家属的沟通，知晓急救的各种风险，及时签署转送、转诊同意书和其他相关医疗文书。
6.进入我院的急救病员按照医院急救病员“绿色通道”组织急救
7.加强质量控制、检查和考核，、纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。
三、重症病室安全管理标准与措施
（一）标准：
1．ICU应配备较齐全的抢救药品、器械和设备，随时保持完好状态。
2．严格执行《ICU患者转入转出制度》，对入住ICU的患者实行疾病严重程度评估。； 3．严格执行交接班制度及医生值班制度，24小时专人值班监护。4．执行ICU管理制度及ICU探视制度。5．病历质量按照《病历书写规范》执行。
6．消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。7．医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。
（二）措施：
1．严格执行ICU工作常规。
2．ICU医生全权负责医疗工作，专科医生参与，ICU医生分管病人，执行联合查房、病历讨论制度，认真履行职责，随时掌握病情及变化，及时会诊和讨论，及时处理病情变化。3．及时与患者及近亲属加强沟通，通报病情及诊疗计划等。4．严格交接班，班班交接，床头交接。
5．非本科及相关人员，未经许可不得入内，进入工作人员要穿工作服，戴工作帽，换拖鞋，戴口罩。
6．患者的家属需留下电话号码，以便必要时及时取得联系，按我院ICU探视制度探视。7．保持仪器、设备完好，建立仪器使用登记制度，熟练掌握仪器、设备操作、使用、维护、保养，用后要整理完毕放回原处，关掉电源。
8.加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合目标考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。
四、新生儿室安全管理标准与措施
（一）标准：
1.新生儿室应保持清洁整齐和适宜的温度，湿度，通风良好。2.新生儿室应备有必要的抢救药品和器械，随时保持效期和完好。
3.严格执行手卫生规范及无菌操作技术。工作人员无传染病者。非新生儿室工作人员不得入内。新生儿室谢绝参观、探视。4.病历质量按照《病历书写规范》执行； 5.医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。
（二）措施：
1.室内每日通风换气，进行空气消毒。
2.新生儿室有医护人员24小时守护。严格交接班制度，必须床旁交接。严密观察，及时发现处理异常情况。
3.工作人员进入新生儿室应戴帽子、口罩，穿好隔离衣，更换专用鞋。接触新生儿前后，应洗净手。
4.新生儿室内的器械、物品均应固定专用。5.新生儿使用腕带识别。
6.新生儿应逐日称量体重，按要求接种预防疫苗。
7.及时与家长交流沟通，通报新生儿现状和观察治疗方案，并签署知情同意书和相关医疗文书。
8.加强质量控制、查和考核，纳入每月综合目标考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。
五、内窥镜室安全管理标准与措施
（一）标准：
1.诊疗操作按照相关内窥镜技术操作规范和人流程执行。2.检查室必须配备必要的抢救药品和设备。
3.消毒灭菌按照《内镜清洗消毒技术操作规范》和《传染病防治法》等执行。4.检查报告及时.描述准确，有活体组织病理检查者以病理报告为准。5.医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。
（二）措施：
1.操作医师必须了解相关病史，把握检查的适应症、（相对）禁忌症，检查前必须进行病情评估，做好检查前各项准备，做好肝功能，HBV，HCV标记物检查，异常者，严格消毒隔离。
2.HbsAg、HCV阳性病人和其他特殊感染病人使用专用内窥镜。每月进行卫生学检测，并记录。
3.对发现异常组织必须进行活体组织病理学检查。
4.对高危患者进行检查时，应在临床科室做好充分的现场抢救准备，征得患者及家属同意后由经治医师陪同进行。
5.检查前必须履行告知义务，签署检查知情同意书和相关医疗文书，操作结束后即刻完成有创诊疗操作记录。
6.加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合目标考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。
六、产房安全管理标准与措施
（一）标准：
1.产房应保持清洁整齐和适宜的温度、湿度，通风良好。2.产房应备有必要的抢救药品和器械，随时保持效期和完好。3.产房严格执行24小时值班制。
4.工作人员无传染病者。非工作人员不得入内。谢绝参观、探视。5.产妇在产后一般留观2小时，无特殊情况才可送回病房。
6.出生后的新生儿须做全身检查，测体重，验留脚印、系手圈等，然后送病房。7.病历质量按照《病历书写规范》执行。
8.工作人员进入产房时，必须穿专用衣、裤、鞋，戴好工作帽、口罩，接生和手术时，应严格执行无菌技术操作规程。
9.医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。
（二）措施：
1.值班人员不得擅自离开工作岗位，严格执行交接班制度；
2.产房应备齐产程中所需要物，药品和急救设备，固定位置，专人保管，定期检查、维修，及时补充和更换。
3.应热情接待产妇，严密测血压、听胎心、观察产程。产妇在待产和分娩过程中应及时发现和处理异常情况；
4.产房应保持清洁，定期做好清洁工作、消毒工作和细菌培养。可疑患者有传染病的产妇，分娩时应采取隔离措施，产后及时消毒处理，分娩结束后，及时整理用物、产床、被服，行常规清洁消毒，各种物品归还原位。每周打清扫一次，每月空气培养一次，各种消毒物品每周定期灭菌一次，各种消毒液按规定更换。
5.接生人员应及时、准确地填写产程、临产、新生儿和出生证等记录。6.新生儿出生后要及时让产妇和亲人知晓相关情况。
7.加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合目标考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。
七、血液透析室管理标准与措施
（一）标准：
1.血液透析室建立并严格执行消毒隔离制度、透析液及透析用水质量检测制度、相关诊疗技术规范和操作规程、设备运行记录与检修制度等制度。
2.血液透析室保持空气清新，光线充足，环境安静，符合医院感染控制的要求。1)清洁区达到《医院消毒卫生标准》中规定III类环境的要求； 2)清洁区每日进行有效的空气消毒；
3）每次透析结束更换床单、被单，对透析间内所有的物品表面及地面进行消毒擦拭。3.血液透析室建立医院感染控制监测制度，包括环境卫生学监测和感染病例监测，分析原因并进行整改，如存在严重隐患，应当立即停止收治患者，并将在院患者转出。1）血液透析室设立隔离治疗间或隔离区域，配备专门的透析操作用品车，对乙型肝炎、丙型肝炎患者进行隔离透析，工作人员人员相对固定。
2）医护人员和患者更衣区分开设置，根据实际情况建立医护人员通道和患者通道。医护人员进入清洁区应当穿工作服、换工作鞋，对患者进行治疗或者护理操作时应当遵循医疗护理常规和诊疗规范。
3）根据设备的要求定期对水处理系统进行冲洗、消毒，定期进行水质检测，确保符合质量要求。每次消毒和冲洗后测定管路中消毒液残留量，确定在安全范围。4）血液透析室建立透析液和透析用水质量监测制度。
（二）措施：
1.透析用水每月进行1次细菌培养，采样部位为反渗水输水管路的末端，细菌数不能超出200cfu/ml。
2.透析液每月进行1次细菌培养，在透析液进入透析器的位置收集标本，细菌数不能超过200cfu /ml。
3.透析液、透析用水每三个月进行1次内毒素检测，留取标本方法同细菌培养，内毒素不能超过2EU/ml。
4.定期进行自行配置透析液溶质浓度的检测，留取标本方法同细菌培养，结果应当符合规定。
5.透析用水的化学污染物情况每年测定一次，软水硬度及游离氯检测每周进行1次，结果应当符合规定。
6.透析管路预冲后必须4小时内使用，否则要重新预冲，隔日使用需要重新消毒。肝素盐水、促红细胞生成素等药物现用现配。7.血液透析室建立规范合理的透析诊疗流程，制定严格的接诊制度，实行患者实名制管理。8.血液透析室为透析设备建立档案，对透析设备进行日常维护，保证透析机及其他相关设备正常运行。
9.血液透析室使用的医疗设备、医疗耗材、医疗用品等应当符合国家标准，并按照国家相关规定进行使用和管理。
10.血液透析室建立良好的医患沟通渠道，按照规定对患者履行告知手续，维护患者权益。11.血液透析室建立血液透析患者登记及病历管理制度。透析病历包括首次病历、透析记录、化验记录、用药记录等。
12.血液透析室的医疗废弃物管理应当按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类和处理。
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