09年城关区慢病社区综合管理防治方案_慢性病的社区综合管理

09年城关区慢病社区综合管理防治方案由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“慢性病的社区综合管理”。

城关区社区慢病综合管理

慢性非传染性疾病是当前严重危害人民群众健康的主要疾病，为进一步完善慢病社区综合防治，探索不同管理模式，加强地区建设，以社区慢病防治为突破口，对常见慢性病的防治，规范化管理已经成为了社区慢病工作的核心内容，结合社区慢性病，高危人群及高血压、糖尿病病人的非药物和药物治疗，来提高病人的治疗率和管理率，进一步推动慢病防治工作，规范慢病管理，提高防治水平。按照本方案的要求，落实社区慢病预防和控制工作。

一、工作目标

（一）开展社区人群健康档案建立，重点慢性病（高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺炎、运动神经损伤、恶性肿瘤）等病人建立健康档案，重点慢性病规范化随访管理。

（二）开展社区慢病健康教育和健康促进，在社区人群中普及慢性病防治知识，提高社区人群的健康意识。

二、工作内容及指标

（一）工作内容

1、对社区人群进行健康筛查，建立人群健康档案。

2、从社区人群中筛查出来的重点慢性病高危患者开展规范化管理及生活行为方式干预。

3、对各社区已经管理的重点慢性病（高血压、糖尿病）病人

5、已管理的新老病例及时输入到U1000软件系统，进行信息化管理。

6、开展生活行为干预，针对个体不良行为开展生活行为干预，（超重减肥、降低食盐量、低脂低蛋白、适量运动，戒烟、限酒）等。

二、糖尿病管理

1、社区糖尿病管理，在原来管理的30份基础上扩大管理70%..2、开展健康人群筛查、对血糖指数异常、糖尿病家族人群进行观察、发现糖尿病人进行规范管理。

3、糖尿病规范化管理率≥60，（病理填写无缺漏项，血糖控制，空服大于等于７ＭＭＯＩ／Ｌ，餐后大于等于１０ＭＭＯＩ／Ｌ，至少每季度记录１次病程记录。

4、病历填写规范、无缺项，漏项，病程记录登记规范、随访及时、抽查3-5名病人，落实随访情况。

5、已管理的糖尿病病人及时输入Ｕ１０００软件系统信息化管理。

6、开展生活行为干预活动，根据个体不同情况，采取不同干预方法（减肥、控制飲食、限量甜食、适量运动、戒烟、限酒）等。

三、慢病登记管理、１、掌握社区内慢阻肺（肺心病、肺气肿、哮喘）、恶性肿瘤

调，区疾控中心对慢病管理工作进行督导，不定期的俜请专家对社区医生进行技术培训等。

（二）明确职责

1、由区卫生行政部门负责组织政策支持和目标管理。

2、疾病预防控制中心，负责辖区公共卫生信息的监测调查和业务管理，以及慢性病预防控制工作的管理和落实，负责培训社区医生慢性病管理技能，开展重点人员与重点场所健康教育，按照疾病控制工作需要，制定并组织实施疾病预防控制项目，加强对社区医疗机构的专业培训，技术支持与业务考核，指导社区卫生服务机构完成疾病预防控制任务。

3、社区卫生服务机构负责社区的具体工作，在疾控中心的技术指导下、积极做好慢病管理工作，投入必要的经费、完善仪器设备，满足工作技能要求，通过社区人群档案的建立和使用，加强社区人群的疾病预防控制和干预管理，增进社区人群健康。

（三）、督查和指导

各社区服务中心负责定期督导检查管辖社区服务站慢病工作，区疾控中心加大对各社区服务中心督导检查，年底疾控中心参加由卫生局组织的目标考核任务，进行各项指标的考核评比。

城关区疾病预防控制中心

二〇〇九年六月二十三日-