武供安通93行车事故案例_行车安全事故案例
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行车事故案例汇编
武汉供电 2011年6月安全科印发
前言
为认真落实“6.21”部、局电视电话会议精神，深刻吸取2011年6月10日济南铁路局，济南西机务段发生一起性质严重的机车溜逸事故教训。不断强化行车安全管理，确保武汉供电段全生产持续稳定，安全科下发了《关于开展作业车防溜逸、防放飏及调车作业安全专项整治活动的通知》（武供安通－86号），进行了全面安排部署。为便于司乘人员从事故中汲取教训，安全科收集了供电段成立以来及近年来全路发生的车辆溜逸、放飏、调车事故典型案例，汇编成册并下发至全体行车相关人员。请各供电车间作为行车安全教育宣传手册，进行职工安全教育学习使用。
安全科
2011年6月30日
目录
1、济南铁路局济南西机务段机车溜逸事故
2、武汉铁路局武汉供电段孝感脱线事故
3、武汉铁路局武汉供电段赤壁站脱线事故
4、中铁建电化局在鸦宜线发生D类行车事故
5、武汉铁路局襄樊工务段轨道车枣阳站B类事故
6、信阳供电段确山站调车一般事故
7、武汉铁路局武汉供电段裴城作业车机故
8、武汉铁路局武汉供电段遂平站险性事故
9、哈尔滨局工务机械段轨道车脱线事故
10、成都铁路局广安工务段4.23轨道车脱轨事故
1911、太原铁路局大秦线中铁电化局轨道车铁路交通较大事故 2012、中铁建电气化局青藏线作业车脱轨B类事故
2113、昆明铁路局沪昆线小鸡街站车辆溜逸事故
2214、兰州铁路局迎水桥机务段机车溜逸事故
2315、广铁（集团）公司焦柳线靖州站行车重大事故
2416、哈尔滨局哈尔滨工务机械段轨道车脱线事故
2617、武汉铁路局江岸机务段卫家店机车脱轨事故
2718、上海铁路局徐州电务段机车溜逸事故
2919、成都铁路局贵阳机务段C类事故20、兰州铁路局兰州西机务段陇海线C类事故
3121、上海铁路局上海机务段沪昆线冒进信号C类事故
322、武汉铁路局宜昌车务段军马场库专用线车辆溜逸事故 3423、武汉铁路局江岸机务段调车一般D类事故
3624、广铁集团株洲机务段K931次旅客列车制动失灵事故
3825、武汉铁路局江岸机务段武汉北调车事故
4026、武汉铁路局武昌南机务段武昌站调车冲突事故
4127、武汉铁路局襄樊北机务段浪河至黄家营列车冲突事故
济南铁路局济南西机务段机车溜逸事故
一、事故概况
2011年6月10日，济南西机务段济西至徐州间5台电力机车回送专列。于5时30分在大河站停车后，安排尾部HXD3型0023#机车担当保留列车牵引任务。0023#机车1位值乘司机下车进行摘车作业，2位值乘司机将机车从无火位恢复到运转位，在打开辅助风缸塞门准备升弓时，盲目打开了辅助风缸旁边的总风缸排水塞门，致使机车总风缸和闸缸内约180千帕风排为零。机车于5时37分在站内2.4‰下坡道开始溜逸，2位司机在使用自阀紧急制动、单阀制动、停放制动均无效的情况下，盲目按压紧急停车按钮，致使机车主断路器断开。1位司机在运行前方钢轨放臵铁鞋被机车排障器推出，随后通知车站开放出站调车信号。机车溜逸进入处于5.4‰的下坡道区间，最高时度达到60公里以上。司机将紧急制动按钮复位后，重新闭合主断器，开启压缩机打风，制动缸风压随总风缸风压同步上升，机车闸缸产生制动，6时07分左右停于洪沟至北集坡间565km+700m处，单机溜逸越过3站、2个半区间共计15586米，构成了一起性质严重的机车溜逸事故。
二、事故主要原因及教训
1.盲目摘解机车。大河站停车后，单机在2.4‰下坡道站作业，在没有采取防溜安全措施，提前恢复机车有火状态和有效制动力的情况下，盲目摘解机车，为机车溜逸埋下隐患。
2.盲目打开总风缸排水塞门。总风缸风压降为零，制动缸压力也跟随总风缸压力降零，导致机车无制动力，是造成本次机车溜逸事故的直接原因。
3.机车溜逸处臵无序。机车发生溜逸后，机车乘务员盲目使用紧急制动按钮，且按钮卡死不能恢复，机车主断路器断开造成电阻制动无法投用，压缩机不能及时泵风，致使机车制动力不能及时恢复。
武汉铁路局武汉供电段孝感脱线事故
一、事故概况
2007年3月30日，第六次提速施工孝感项目部计划在孝三区间316＃－12＃间分相改造。11：00分，孝感项目部轨道车与汉口网工区轨道车在三汊埠站组成车列。13：16电调发令准许作业，作业车列进入孝三区间作业地点解列，14：50分作业基本结束，旧线已放下来正在回收。此时，施工作业组接项目部负责人指令，作业车9223＃推平板车P3216＃由北向南运行，进行设备缺陷处理，当车辆行驶至K1133+725米处，平板车P3216＃挤轧到上行股道内的旧导线及分相绝缘块前端轮对脱线。16：02起复完毕，16：14轨道车列返回三叉埠站，孝三上行区间开通。构成A类调车一般行车事故，二、原因分析
事故发生后，段相关领导及安全科、动力设备车间的有关人员迅速赶赴现场，对事故原因进行调查，连夜召开分析会，制定整改措施。
造成这起事故的主要原因是：在作业基本结束的情况下，盲目抢点，推进车速过高（高于20公里/小时），引导副司机瞭望不认真，不彻底，未及时发现上行股道内的旧导线及分相绝缘块，应急能力差，当线路中有障碍物影响行车时，显示停车信号不及时，制动不果断，致使P3216＃挤轧旧导线，推行至K1133+730处前端轮对脱线，滑行至K1133+756停车。
三、事故教训
1．责任意识不强，安全意识淡薄。轨道车司机陈继生不按标准作业，违章操纵，下坡道推进运行速度过高（高于20公里/小时），在看到停车信号时制动不及时。引导副司机许卫东瞭望不认真，不彻底，应急能力差，当线路中有障碍物影响行车时，显示停车信号不及时，造成轨道车轧上障碍物后继续开行，扩大了事故范围。
2．施工作业组织不严密，预想不充分，施工现场组织仅对供电施工关键处所进行布臵安排，缺乏对轨道车运行安全的有效盯控。在施工过程中未明确收旧及轨道车运行的安全监控措施。现场旧线影响行车无人看守，轨道车运行监控无力。
3．孝感供电车间运营管理职责落实、安全质量监理监管不到位，没有认真执行段管理项目相关制度，所派出的监理人员没有认真履行职责，对施工中存在的安全隐患问题监管制止不力。
武汉铁路局武汉供电段赤壁站脱线事故
一、事故概况
2008年11月21日，武汉供电段金鹰JW—3型9218#轨道车（编组2辆：9218#轨道车及其平板车P3210#，司机：王胜、副司机：张兆平，担当本务 7
牵引56301次路用列车，10时25分由赤壁站6道开出，10时26分运行至6#道岔（对应京广线正线里程K1329+600m）处，P3210#平板车运行方向第2位台车脱轨。经抢修，11时08分开通线路，影响京广线下行正线42分钟。依据《事规》第14条第2款的规定，此事故为货物列车脱轨一般C类事故，列武昌东车务段全部责任。
二、原因及教训
1．武昌东车务段赤壁站信号员刘永辉在明知7DG区、1/
3、5/
7、9/
11、2/
4、6/8道岔曲股为分路不良处所的情况下，严重违反《关于修改部分条文的通知》（武铁总[2008]16#）中关于“在人工确认列车或机车车辆全部出清分路不良的轨道区段前，严禁操纵该进路上的有关道岔及与其设有联锁关系的其它道岔。人工确认全部出清分路不良的轨道区段后，方可解除道岔单独锁闭。”的规定，不确认车辆是否出清，盲目操纵6/8#道岔，致使56301次运行至6#道岔时，道岔中途转换将轨道平板车后台车车轮挤上轨面脱轨，是导致这起事故的主要原因。
2.武昌东车务段赤壁站值班员吴静，在明知7DG区、1/
3、5/
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4、6/8道岔曲股为分路不良处所的情况下，未履行卡控责任，确认车辆是否出清，致使信号员在未确认车辆是否出清的情况下，盲目操纵6/8#道岔，也是导致这起事故的重要原因。
3．武昌东车务段赤壁站值班站长王京蒲盯岗不尽责，不能做到重点控制、重点掌握，重点确认，对信号员臆测解锁进路上道岔未及时发现和制止，也是导致这起事故的重要原因。
4．电务部门自2008年1月24日在赤壁站运统—46上登记“7DG区、1/
3、5/
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4、6/8道岔曲股轨面生锈，造成轨道电路分路不良，8
控制台不能准确反映该区段车辆占用情况，不影响正常排列进路、开放信号，请车站按有关规定办理”以来，未采取有效措施及时整治，致使分路不良问题长期存在，为此次事故的发生埋下了隐患。
中铁建电化局在鸦宜线发生D类行车事故
一、事故概况
2009年9月23日，中铁建电化局二公司，在新昌至花艳间K14+013—K25+554米处，回收被盗接触网接触线，施工计划：72766，3时30分登记。调度命令号：64426，施工时间：4时11分至6时50分。
4时13分开57503次，编组（以花艳方向）车#：作业车2738，放线平板车（无车#），平板车505544.5时40分，在K21+100米处，179314与停留在K21+100米处三辆车相撞，脱线。6时15分请求救援，7时38分新昌开救援列车，7时58分到达，8时30分起复，8时42分到达新昌，9时10分开通区间。
二、事故原因及教训
司乘人员违章关闭运记运行，副司机以及防护人员全部在睡觉，只有司机一人在值乘，由于瞭望不认真，于停留三辆作业车相撞脱线，安监室参与现场调查后初步估计，当时运行速度为50—80KM/H。
三、定责：
定责中铁建电化局负此次事故的全部责任，事故类别：D2
武汉铁路局襄樊工务段轨道车枣阳站B类事故
一、事故概况。
2008年11月3日22时33分，襄樊工务段金鹰290型1415#轨道车担当本务机车牵引57111次列车（司机王四清；编组6辆：襄樊工务段轨道车1辆、襄樊工务段捣固机1辆、中铁五局捣固机2辆、YZ宿营车1辆、卸碴车1辆，换长11.5），运行至汉丹线兴隆集至枣阳间下行正线K254+671m处时，冒进枣阳车站下行关闭的进站信号机，在3#道岔反位的可动心轨处受挤压，由于车辆重量较轻被挤压顶起爬轨，运行31.97m脱轨，脱轨后继续走行19.03m，在汉丹线下行正线K254+690m处，造成57111次本务颠覆、机后第一位捣固车脱轨。经抢修，于4日4时00分开通兴隆集至枣阳站下行区间，中断汉丹下行正线共计5小时28分。
二、事故原因及教训
1、轨道车司机不认真了望确认信号，臆测行车。枣阳站下行“接近1”信号机显示一个绿色灯光和一个黄色灯光，“接近2”信号机显示一个黄色灯光，进站信号机显示一个红色灯光。但是担当57111次列车本务机车的襄樊工务段金鹰290型1415#轨道车司机严重违反《技规》第270条第二款“彻底瞭望，确认信号，认真执行呼唤应答制度，严格按信号显示要求行车，确保列车安全正点”的规定，并未按照信号显示行车，及时采取减速措施，在“接近2”信号机处，57111次列车运行速度高达60公里/小时，在距进站信号机约200米处才采取紧急停车措施，导致冒进进站信号机。
2、轨道车司机严重违章，超速行车。襄樊工务段1415#轨道车司机在执乘过程中严重违反有关规定，违章蛮干，超速行车，在兴隆集至枣阳
区间列车运行最高时速达85.7公里/小时，严重违反《技规》第271条第2款“司机在列车运行中，应遵守列车运行图规定的运行时刻和各项允许及限制速度„”，以及《武汉铁路局机车监控装臵操纵手册》第二节第一条“铁路局规定的列车允许速度值„” 第一款中货物列车最高允许速度为80公里/小时的规定。
3、轨道车司机严重违反《技规》规定，违法关闭列车运行记录监控装臵。经查，担当57111次列车本务机车的襄樊工务段金鹰290型1415#轨道车自开车起到事故发生时全程未开机使用列车运行记录监控装臵（LKJ—93型），严重违反《技规》第270条第三款“机车信号、列车无线调度通讯设备、列车运行监控记录装臵必须全程运转，严禁擅自关机”的规定，造成57111次列车失去监控装臵防护功能。
4、事故轨道车单人执乘，严重违章。事故发生时，担当57111次列车本务机车的襄樊工务段金鹰290型1415#轨道车仅有司机王四清一人值乘，严重违反《轨道车管理规则》第13条必须司机副司机二人值乘的规定。在枣阳站下行进站信号机显示红灯的情况下，司机王四清精力不集中，采取停车措施过晚，造成冒进进站信号机。
信阳供电段确山站调车一般事故
一、事故概况
2004年2月1日，按计划安排向外单位租借（宝鸡供电大修段）的轨道吊车（编#9339）在确山-黄山坡间上行（K910）进新铺线路口子内作业，由于考虑马庄-确山下行口子外有几根支柱未立，就临时改变计划让这组车在马确下行作业完毕后再到确黄区间进口子，10时08分，9339轨道吊车 11
进入区间开始作业，11时15分，当立确山站7#接触网支柱（K901+330）时，由于司机徐保国、包保干部夏林周对轨道吊车支腿打后技术状况检查不到位，轨道吊车支腿外伸不够且支腿垫板打在新铺道渣和轨枕头上，起吊后由于支腿外伸受力不均且由于吊臂抬升角度只有20°，支柱吊起后，在旋转过程中西侧支腿离地，东侧支腿发生位移，导致轨道车倾斜侧翻，11时22分请求救援，经信阳机务段漯河救援列车吊到新建线路上，于15时29分开通线路，由于事故发生在天窗点内（9时50分-12时00分），中断京广线下行行车3小时29分。构成调车事故，信阳供电段负全部责任。
二、事故原因
根据现场调查，分析原因为：一是轨道车吊车司机徐保国未认真检查支腿打后状态，起吊作业时吊臂抬升角度不够伸臂过长，受力后吊臂夹角及臂幅不能满足吊运17吨米（支柱重3.8吨）支柱的要求；二是既有线与新铺线路距离近，并且新铺线路高于既有线路，打支腿是没有拨开道渣，轨道车支腿打在新铺线路道渣和轨枕上，新铺线路道渣不实，在承载受压后受力不平衡下陷；三是轨道吊车支腿外伸不够，没有按要求压实，且被吊支柱基坑距轨道吊车距离达6.8M，未制定针对性的防范措施，施工预想不到位；四是观察支腿随车包保干部夏林周、司机徐军没有按要求认真监视支腿状况，没有及时将支腿变化情况告诉吊车司机，导致受力后西侧支腿离地，造成吊车脱线倾倒砸断老7#锚柱。
三、事故教训
当前正值春运繁忙时期，发生轨道吊车脱线倾斜影响下行正线的事故教训极为深刻，导致多趟客、货列车晚点，严重干扰了京广线铁路运输的 12
正常秩序和安全畅通，对段整体声誉造成了不可挽回的影响，教训极为深刻。
1、吊车司机徐保国未认真执行《轨道车操作规程》“起吊作业前要打好支腿，并由起重司机对支腿可靠状况进行确认后方可作业”的规定，未认真确认吊臂的抬升角度、外伸长度、摆动幅度能否满足所吊支柱负载的要求而盲目操纵，违章蛮干。
2、随车包保干部夏林周现场卡控不严，未对作业现场认真检查了解，对吊车支腿打后的状况、吊臂抬升角度等未认真确认，未与轨道车司机共同确认支腿状况，支腿外伸不够且吊臂抬升角度过小没有及时向吊车司机指出并制止。
3、观察支腿随车包保干部夏林周、司机徐军没有按要求认真监视支腿状况，没有及时将支腿变化情况告诉吊车司机，导致受力后西侧支腿离地造成吊车倾倒。
4、现场工作领导人常帅对路基坚实程度、吊臂抬升角度等未作认真调查，没有按要求压实；没有充分考虑新路基可能下沉，盲目指挥导致吊车支腿不稳发生脱线事故。
5、在施工作业之前，对吊的17吨米支柱达3.8吨，且基坑距轨道吊车达7米预想不足，未制定针对性防范措施盲目改变施工计划组织施工。
武汉铁路局武汉供电段裴城作业车机故
一、机故概况
2008年12月22日，平东供电车间裴城接触网工班（计划在仲李-裴城K13+851-K14+761间进行接触网检修作业），作业车9224#司机周石磙、副司机张亮担任乘务工作，8时36分，作业车由裴城轨道车专用线出库，8时37分在裴城站开56552次进入裴仲区间，出站后司机发现柴油机动力不足，作业车运行至K17＋603处因发动机熄火被迫停车，司机与车站值班员联控请求返回裴城站，但未得到值班员同意。司机检查发现由于当天气温度过低，发动机所使用的-10#柴油起蜡堵塞输油管路，造成柴油机无法正常供油，导致发动机熄火。司机采取紧急处理，向柴油机输油泵直接供油，处理后继续运行至K14+525处发动机再次熄火且无法启动（熄火原因是备用的柴油也起了蜡质并堵塞了输油泵）。9时21分，司机请求救援，10时03分被救援机车牵引至仲李站。中断孟平线行车86分钟，构成轨道车机故。
二、原因分析1、12月21日平顶山气象台预报，当地天气最低气温为-12℃～-1℃，而轨道车使用的-10#柴油最低工作温度为－10℃，柴油起蜡堵塞发动机管路是造成此次机故的主要原因。
2、作业车司机周石磙处理问题不当。段为防止作业车发生行车问题，设臵了轨道车故障应急处理热线电话和行车规章应急处理热线电话，但是司机在发生问题后不联系咨询，盲目驾驶，直至作业车继续向仲李方向运行3公里后，发动机再次熄火且不能启动后才请求救援,扩大了机故的影响时间。
3、9224司乘人员不认真执行作业车全面检查程序，对作业车检查只是流于形式。司机当天知道天气温度在－12℃时，检查柴油机柴油时只是确认了柴油的存储量，没有检查柴油是否起蜡，且柴油机发动时间较短，14
如果按照《轨道车全面检查程序》规定的时间启动柴油机时，轨道车出库前发动机就会应油路不畅造成发动机熄火，可以避免一起机故的发生。
三、事故教训
1、作业车进入冬季后，路局于11月14日检查裴城网工区时，发现该工区作业车9109#从6月9日由漯河车间接回后，一直未投入使用（6月-11月仅使用一次），安全科 在12月1日段交班会及11月16日轨道车视频会议上曾多次强调，配臵双动力的接触网工班作业时，为保证车辆运行安全必须使用双机运行，而平东车间仍然不执行相关要求，直至造成9224#作业车机故迫停区间。打破了武汉供电段从2004年以来轨道车运行无机故的好成绩，给我段轨道车运行安全带来了不好的影响。
2、平东供电车间在轨道车管理上存在问题。为吸取“11.3”襄樊工务段轨道车事故教训，段下发武供安通-82《关于加强轨道车安全运行针对性卡死制度的通知》，特别强调干部添乘的问题，12月22日发生机故时，轨道车无干部添乘。并且在调查中发现作业车司乘人员不知道段下发110、120应急电话，由此可见平东车间在传达上级文件时流于形势、不认真不落实。
3、司乘人员对轨道车冬季防寒期间可能发生的问题预想不足，在调查中发现司机认为轨道车已使用－10#柴油，柴油就不会发生起蜡引起管路堵塞，不知道－10#柴油的正常工作温度值是多少。在检查油、水、电时也只是对油箱存油量进行确认，没有检查柴油的状态。
4、司机周石磙处理问题不当。轨道车启动后司机发现作业车动力严重不足时，没有立即停车查明原因而是盲目运行。在K17＋603M处停车后司机检查发现柴油因起蜡堵塞柴油滤清器，备用柴油也有问题时，虽与裴城
站值班员联控请求作业车返回车站，但未说明停车原因，在未得到值班员同意的情况下继续运行，直至作业车迫停区间延长了占用区间的时间。
5、机故发生后司机报告不及时。8时37分作业车从裴城站开车后发现问题，直至9时21分司机请求救援后段生产调度才接到路局调度所的通知，整个过程车间、作业组均未及时将现场情况向段领导、调度汇报，失去了轨道车发生问题时的最佳指导处理时间。
6、作业车在区间被迫停车不能继续运行时，司机查明原因对不能运行时10分钟内必须立即请求救援，减少对运输的干扰。
武汉铁路局武汉供电段遂平站险性事故
一、事故概况
2006年8月18日遂平接触网工区按计划在遂平站上行进行倒悬挂作业，17：03分，遂平作业车9104＃到达遂平站80#柱（K815+930）处开始作业，在作业车平台上升过程中（操作人：韩长青），作业平台突然发生向下行侧旋转。作业平台上作业人员立即采取急停措施，但无效果，平台上人员随即通知轨道车司机杨建伟，司机立刻将轨道车熄火，作业车平台方才停止旋转。下行通过的X103次行邮专列机车（SS9－0139）制动不及与发生偏移的作业车作业平台擦碰，机车顶部右角碰伤一块，行包103次17：03分在遂平站停车，17：15分开车，列车停时12分钟。构成列车险性事故，定责此事故列机车实业公司主要责任，武汉供电段负重要责任。
二、原因分析
经现场调查和初步分析，造成此次事故的主要原因是作业车9104＃大修后作业车液压设备故障致使作业平台失控。次要原因是现场作业安全卡
控不严，违反段《第六次提速作业安全措施补充规定》第10条“邻线有车通过时，严禁升降、转动作业平台，平台升降时严禁人员上下，严禁作业平台向邻线转动，需要转动作业平台时要与工作领导人取得联系，征得工作领导人同意后方可转动作业平台”的规定；三是平台操作人员对刚调配到遂平工区的作业车操作方式不了解、不掌握、不试验，自以为是，发生异常后处臵不当；四是动力设备车间对大修后车辆验收，交接质量把关不严，对大修后出现三次车辆故障重视不够，对危及安全的隐患不敏感，没有行之有效的验收交接制度；五是车辆管理调配随意性大，将大修后还带病车辆调往遂平工区，同时交接中不说明车况，作业平台操作开关无明显的标识，为事故的发生埋下了隐患。
三、事故教训
1．对大修后设备质量验收检查不仔细。遂平作业车9104＃是7月5日才从江岸机务段大修回段，段没有对作业车的各项设备认真进行检查、试验。先后3次（7月12日、8月1日、8月7日）发生故障进行过修理，但内在设备隐患没有从根本予以消除。
2．司乘人员出车前检查不彻底，接收车辆不认真仔细。没有对作业车的设备状态逐一进行检查确认，没有对作业车平台状况进行试验，致使轨道车带病上线作业。
3．作业预想不充分，平台操作人员臆测操作方式一样、不了解、不掌握、不试验。作业前预想会没有充分预想到作业中可能发生的安全问题，对作业车的安全使用认识不足，没有制定针对性措施。
4．应急能力不强。作业平台操作人对新车型的平台操作技术了解不深，轨道车司机和作业工作领导人对轨道车故障时的应急处理知识掌握不全
面，不能及时将发生偏移的作业车作业平台在最短时间内归位。紧急情况下未采取利用无线列调通知列车司机紧急停车的有效措施，未能防止事故的发生。
哈尔滨铁路局工务机械段轨道车脱线事故
一、事故概况
2010年8月11日哈尔滨工务机械段011103＃轨道车在博克图站调车作业，由工九(停留)线牵出轨道平车3辆转线，越过117#道岔后，司机采取制动准备停车，由于总风缸风压不足，且未连结轨道车与平车之间制动软管，车组制动失效，挤过28#道岔，越过32#道岔进入18道(安全线)冲上土挡，造成轨道车1轴1、2位脱线。
二、事故原因及教训
1、轨道车司机及单位指派的调车人员严重违章操作。司机在轨道车总风缸风压不足的情况下，未作制动试验，盲目动车，调车人员未按作业标准联接风管，致使连挂车辆失去制动力，司机在动车前，未开启轨道车运行监控装臵，失去了设备控制作用。
2、调车管理失控。施工主体单位大修三车间没有组织对本单位调车人员有针对性地进行作业场所股道、坡度等有关知识培训，轨道车司机、调车人员对博克图站要进行调车作业的线路有6.9‰的大坡道不掌握，调车负责人作为调车的指挥者没有执行调车作业标准，没有落实安全措施。
3、施工管理职责缺位。工务机械段轨道车由综合机修车间管理，施工主体大修三车间使用，而施工主体车间却未把轨道车纳入本车间。管理范畴，对轨道车管理职责界定不够清晰。
成都铁路局广安工务段4.23轨道车脱轨事故
一、事故概况
2008年4月23日成都铁路局广安工务段110605#JY-290型轨道车牵引的（P110607、P110611#）轨道平车2辆，在襄渝线三汇坝站至回龙坝站区间运送路料。11：24运行至K783＋200磨心坡站7#道岔处，因轨道平车上路料装载不良，造成轨道车后部台车及两辆轨道平车脱轨。经紧急救援于13：50起复完毕并开通，影响正线行车2小时26分。
二、事故原因
这起轨道车行车事故反映出广安工务段轨道车运用管理薄弱，轨道车司机和装卸负责人素质偏低，轨道车运输中货物装载检查制度不严，司机与装载负责人之间职责不明，对装载货物未卸完是否造成偏载，再确认后发车无卡控措施。离铁路运输安全对轨道车运行要求还有差距。为汲取事故教训，从源头上避免此类事故发生，降低轨道车运行对铁路运输安全的不良影响，对全路作以下要求：
三、事故教训
1、各级轨道车管理部门要进一步增强做好轨道车运用安全工作的责任感和紧迫感。轨道车使用单位要以第六次提速后铁路运输安全的新要求，创新管理思路，研究本单位轨道车运用中出现的情况和问题，认真查摆轨道车运用管理中的死角漏洞，针对存在的实际问题，制定严格的卡控制度。路局轨道车主管部门要组织指导检查落实，完善轨道车管理体系。
2、以多种形式再次组织轨道车司机遵章守纪教育，重点为《技规》、《铁路工务安全规则》有关行车安全的条文和《轨道车管理规则》，促进司机自觉规范轨道车运行驾驶行为。
3、各轨道车使用单位按《轨道车管理规则》第44条的规定，结合本单位轨道车所常运输的各种材料的实际情况，制定轨道车装卸材料、发车前的检查、中途卸料、未卸完料再发车等全过程的检查确认卡控及执行考核制度。
太原铁路局大秦线中铁电化局轨道车铁路交通较大事故
一、事故概况
2008年10月24日2时17分,中铁电化局轨道车56603次(317-0086#)运行至太原局大秦线重车线延庆-下庄间K278+960处(军都山隧道内)，与前行的77007次2万吨列车发生追尾，造成第一位作业车、第二位轨道车脱轨，随车运输的电杆侵入空车线，中断重车线行车11小时31分，中断空车线行车7小时27分，并造成一人死亡，一人受伤。构成铁路交通较大事故。
二、事故原因
中铁电化局轨道车司机，在运行监控装臵故障的情况下，既未规定汇报、处理，又未按规定速度运行，且间断瞭望，发现红灯停车不及，冒进信号与前行列车追尾造成的。
三、相关要求
1.各铁路局要立即组织对管内运用的轨道车三项设备(机车监控装臵、机车信号、无线列调，下同)逐台进行全面检查，三项设备不符合运用
要求的，必须立即停止上线运行。今后，凡发生轨道车因三项设备不良造成的行车事故，除追究责任单位责任外，并定发生局同等责任。
2.路外单位和工程部门使用的轨道车，在运营线上运行前，要严格按照《轨道车管理规则》要求，与铁路局轨道车主管部门办理三项设备检查有关手续，否则不准上线运行。
3.各铁路局要进一步明确和落实轨道车安全管理责任，严格路外单位和工程部门轨道车司机的资质审查、安全教育。要组织轨道车主管部门和使用部门对轨道车司机执行乘务标准和遵守“两纪”情况进行专项检查，发现问题严肃处理。对运行中擅自关闭、解锁三项设备，打吨睡觉的司机，一律吊销轨道车驾驶证，造成后果的必须依法处理。
4．太原铁路安全监管办和中铁电化局要对该起事故进行认真调查分析。严格按有关规定追究有关责任单位和责任人的责任。
中铁建电气化局青藏线作业车脱轨B类事故
一、事故概况
2010年1月7日8时25分，中铁建电气化局集团三公司司机值乘TY5-4033型2842#接触网作业车，担当56061次列车牵引任务（编组4辆、总重120吨、计长5.0），运行至青藏线西格段达布逊站，冒进进站信号，在3#道岔处，接触网作业车及机次一位平车（NX17BK5283406）运行方向前台车脱轨，中断青藏线西格段下行线3小时30分，构成铁路交通一般B类事故。
二、事故原因
值乘司机红灯不停车，严重违章。运行中，司机擅离岗位，由学习司机单独操作列车，严重违反《接触网作业车管理规则》第31条第五款：“接触网作业车作业过程中（包括停车时），司机和学习司机不得擅离岗位”和第37条：“学习司机不得单独操作接触网作业车”的规定。值乘司机在接近信号机显示黄灯、进站信号机显示红灯的情况下，未认真确认信号，臆测行车，严重违反《技规》第270条第二款：“彻底瞭望，确认信号，认真执行呼唤应答制度，严格按信号显示要求行车，确保列车安全正点”的规定，最终导致列车冒进信号，酿成列车脱轨事故。
三、事故教训
1、列车运行监控装臵（GYK）关机运行，机控失控。列车在锡铁山站开车前，司机未开启GYK，全程关机运行，严重违反《技规》第270条第三款：“机车信号、列车无线通信设备、列车运行监控记录装臵必须全程运转，严禁擅自关机”的规定，导致在进站红灯的情况下，GYK无法起到安全防护作用。
2、随车干部监管不力，管理失职。轨道车上有1名管理干部跟车随乘，但对值乘司机未开启GYK、擅离岗位、黄灯不减速、红灯不停车等一系列违章，视而不见，极不负责。
昆明铁路局沪昆线小鸡街站车辆溜逸事故
一、事故概况
2008年2月4日6时22分，昆明铁路局管内沪昆线小鸡街站3道1月27日停放的47辆重车发生溜逸，进入小鸡街至龙津沟区间，在龙津沟站2、6、12#道岔处，车列后端18～44位脱线，其中21辆颠覆，中断沪
昆线贵阳到昆明区段。脱轨后，车列发生分离，前端17辆车继续溜入龙津沟至宣威区间，在宣威站牵出线处前端1～8位车辆脱轨后冲塌民房。事故造成民房内2人死亡、2人失踪、2人受伤，35辆货车脱轨，中断沪昆线（单线）8小时24分，构成铁路交通较大事故。事故原因正在调查中。
二、铁道部相关要求
1．各铁路局要立即组织对管内各项防溜制度、措施、设备和在站停留的机车车辆进行一次全面检查，逐项逐条对照《技规》、《防止机车车辆溜逸管理办法》（铁运函„2006‟145#），以及《行规》、《站细》中有关机车车辆防溜的规定，全面查找，发现问题立即整改，全面落实检查和整改责任。
2．各铁路局必须根据车站设备与线路情况，认真落实防溜设备和器具，严格按照机车车辆停留及防溜作业的限定，落实各种情况下的防溜措施，严格防溜工作管理，完善应急预案。特别是要坚决落实各类机车车辆的防溜措施，认真确认止轮牢固可靠。
3．昆明铁路安全监督管理办公室要全面深入调查此次事故原因，确认事故责任。昆明铁路局要严格追究事故责任，举一反三，认真汲取事故教训，全面加强安全管理。
兰州铁路局迎水桥机务段机车溜逸事故
一、事故概况
2009年4月26日，兰州局迎水桥机务段SS3-4309#机车，双班单司机赵启明、田军武，担当宝中线42025次货物列车牵引任务。该机班于4月 23
25日17时35分出勤，18时38分平凉开车，列车于4月26自5时51分06秒惰力运行至长农中宁南间435km338m米处，由于值乘司机盹睡，全列自然停车。停车6秒后列车向后溜逸，最高速度2km/h，机车防溜报警声将值乘司机赵启明唤醒，司机向前加载，列车在后退12米后向前运行，构成铁路交通一般C类事故。
二、铁道部相关要求
1、各铁路局必须强化机车乘务员“两纪”管理，严控机车乘务员待乘休息、出勤、途中运行等关键环节，加强机车添乘和区间抽查、中间站检查，尤其要将夜间运行时间较长的列车作为重点，制定行之有效的卡控措施，确保现场作业有序可控。
2、各铁路局必须认真落实LKJ运行记录数据退勤、日勤两级分析要求，制定关键车次、关键时段LKJ运行记录数据分析关键项点，切实提高分析质量，发现问题严格考核。
3、各铁路局要严格按照机车乘务员管理专项整治的阶段安排，抓好十项整治重点的落实，切实加强机车乘务员管理工作。
广铁（集团）公司焦柳线靖州站行车重大事故
一、事故概况
2006年7月4日10时36分，广铁（集团）公司怀化机务段张文、张志林机班在焦柳线靖州车站进行调车作业，完成45046次I道始发列车编组准备开车后，两名机车乘务员离开机车去了车站信号楼。在机车无人之际，一年约19岁的贵州省松桃县人上到司机室，乱动机车自阀手柄、控制琴键开关和机车主手柄等，缓解车辆，于10时43分30秒，开动机车车辆
向前移动，被由运转室出来准备安装列尾装臵的车站助理值班员发现喊叫后，车站值班员将开放的道岔扳动于关闭位，机车车辆在挤坏13#、9#道岔，越过关闭的信号机，冲入区间，最高速度达到35km/h,走行1785米，在主手柄回零的情况下，于10时48分07秒停车。10时51分20秒，机车换向手柄被臵于加前位，机车车辆向后退行，最高速度达到33公里/小时，在退行1285米到已被挤坏的9#道岔处，机后9至16位８辆车辆脱轨颠覆后停车，构成行车重大事故，事故主要原因是由于机车乘务员擅离职守造成的。
二、事故教训
1、广铁（集团）公司安全意识淡薄。对于长期存在的严重松弛的机车乘务员队伍，十分混乱的治安管理、应急处臵能力较差以及专业管理不到位、站段安全管理基础薄弱、干部作风不实等问题，广铁（集团）公司采取措施不力，没有得到很好解决。
2、安全管理制度不健全。事故机班按双班单司机配臵，但工作职责，作业标准没有明确的制度要求。机车乘务员在靖州外点出勤和作业情况缺乏严格的制度把关，干部检查的频次和力度都不够。机车乘务员日常擅离机车的情况没有严格管理，没有得到遏制。
3、违章违纪十分严重。事故机班严重违反了铁道部《操规》第18条“对非操纵端控制电路各开关均应臵于断开位”以及机车运行途中停车和调车停轮时机车看守问题的有关规定，不但没有坚守岗位，完成检查、试风等一系列的基本工作内容，而且双双离开机车，给路外人员爬上机车留下了可乘之机。
254、治安综合治理失控。广铁（集团）公司没有认真吸取今年以来，管内多次发生由于闲杂人员进车站造成的各类事故教训，对于靖州站这种没有完全封闭的车站，如何加强对闲杂人员的管理没有采取任何针对性措施。事故发生时不但机车乘务员擅自离开了机车，而且车站助理值班员、调车人员、驻站公安人员等没有一个工作人员在站台上，使位于1站台侧1道上已编挂待开的列车处于无人管理状态。对5月27日曾击打列车的重点人员，没有采取得力的控制手段。五是应急处理能力不强。当机车车辆被路外人员开动后，车站应急处臵不当，盲目扳动道岔，意图用关闭道岔来拦截列车，不但造成了道岔被挤坏，而且导致了列车脱轨颠覆。机车乘务员在追赶不上机车的情况下，也不知道采取打开车辆尾部折角塞门的措施，降低事故损失。
哈尔滨局哈尔滨工务机械段轨道车脱线事故
一、事故概况
2010年8月11日，哈尔滨工务机械段。11103#轨道车在溥克图站 调车作业，由干九(停留)钱牵出轨道子车3辆转钱，越过117#道岔后，司机采取制动准备停车2由于总风缸风压不足，且来连结轨道车与平车之间制动软管，车组制动失效挤过28#道岔，越过32#道岔进入18道(安全线)冲上土挡，造成轨道车1轴2位脱线这次事故。
二、事故原因及教训
1、轨道车司机及单位指派的调车人员严重违章操作。司机在轨道军总风缸风压不足的情况下F未体制动试验，盲目动车;调车人员未按作业标准 26
联接风管，致使连挂车辆失去制动力;司机在动车正未开启轨道车运行监控装臵，失去了设备控制作用。
2、调牢管理失控施工主体单位大修三车间没有组织对本单位 调车人员有针对性地进行作业场所脏、提度等有关知识培训，轨道平司机、调车人员对博觅图站要进行调车性业的线路有6.9%0的大坡道不持调车负责人作为调车的指挥者没有执行调车作业标准，没有落实安全措施。
3、施工管理职责缺位.工务机械段轨道车由综合机修车间管理，施工主体大修三车间使用，而施工主体车间却未把轨道车纳入术车间。管理范畴，对轨道车管理职责界定不够清晰。
此次事故是一起典型的人为责任事故.此次事故反映哈尔滨工务机械段在轨道车安全运用管理、人员素质等方面存在着不适应铁路运输安全的问题，应深刻吸取教训。
武汉铁路局江岸机务段卫家店机车脱轨事故
一、事故概况
2008年2月3日8时45分，武汉工务机械段租用的江岸机务段DF43015#机车（司机：李泉 副司机：王矛）在卫家店焊轨车间厂区4道因机车乘务员擅离岗位，机车发生移动，越过卫家店焊轨厂2#、1#道岔，撞上安全线土挡，导致机车前台车三对轮对脱轨。
二、事故原因
1、机车乘务员严重违反劳动纪律，在进行操纵机车作业过程中，擅离工作岗位；
272、机车乘务员严重违反技术作业标准,在进行机车打温作业时，将机控和2DZ保险开关处于闭合位，提手柄时，又未确认操纵台上各仪表显示和卸载指示灯状态，导致机车在制动情况下，又加载较高负荷（柴油机转速800转/分），致使机车移动。加之“运记”处于关闭状态,机车防溜功能无法实现，最终导致机车冲出土档，前台车脱轨。
三、事故教训
1、机务段安全管理意识淡薄。在全路奋力迎战雪害，确保旅客和重点物资运输的关键时期，发生此类事故，与当前的形势格格不入，充分说明江岸机务段安全管理意识淡薄，安全宣传不到位，乘务员认识不清。
2、机务段安全管理失控，乘务员严重违反劳动纪律和作业纪律。机车乘务员违反《技规》第270条“监控装臵必须全程运转，严禁擅自关机”的规定。违反《技规》第389条“铁路行车人员在执行职务时，必须坚守岗位”规定，擅自离开机车，造成机车无人看守。违反“机车必须空载打温”的操纵规定，加载打温。
3、机务段运用管理失控，机车运用工作问题突出。李泉机班没有与交班人员对口交接、没有按规定与本段派班室电话出勤，而派班员对出勤机班没有掌握，造成乘务员出、退勤管理失控。机务段没有将出租机车的管理提高到足够的认识程度，对出退勤、交接班和安全管理制度不健全，落实不到位。
4、安全管理存在好人主义。对外点机车人员的管理，存在照顾人员、不敢发现问题和暴露问题的现象，对外点机车人员的长期存在的管理没问题没有得到有效解决。
上海铁路局徐州电务段机车溜逸事故
一、事故概况
2011年2月17自16: 32分，徐州电务段车载设备车间徐州库修二工区在对DF11-22与DFll-134两连挂机车实施电务车载设备出库检测工作中，在机车司机不在司机室现场的情况下擅自操纵机车司控设备，致使两台机车发生溜逸，自徐州机务段小辅修库前5道向南走行1042米以34Km/h速度撞上土档，造成DFll-22机车脱线。
二、事故原因
造成此次机车溜逸撞土档事故的主要原因，一是电务人员作业未执行标准程序，违反了电务车载设备检测作业操作规程及安全基本规章制度;二是机务人员未按规定配合电务人员的检测作业。
三、事故教训: 1.规章制度不落实。上海铁路局虽制定有《关于发布电务车载设备相关作业制度、标准的通知》和《关于重新发布“上海铁路局列车运行监控装臵(LKJ)运用维护管理办法”的通知》，规定电务人员“严禁扳动机车操作主手柄、换向手柄”和机务人员要“配合电务检测人员进行LKJ入库检测，但未在现场作业中得到落实，流于形式。
2.疏于作业监管。有关分析表明，电务人员在无司机配合情况下擅动操作手柄，此类违章长期存在，但各级领导和专业管理人员对日常的作业规范化监督检查不到位，对于存在的工作漏洞和问题未能发现和有效防范。
3.结合部管理薄弱。对于多专业连动、联劳协作等缺乏有效协同组织、控制机制及其管理对策，相关结合部的作业管理呈失控状态。
成都铁路局贵阳机务段C类事故
一、事故概况
2011年3月16日12时42分，成都局贵阳机务段司机值乘SS3-0
525、SS3-0175#机车，担当川黔线40190次货物列车牵引任务，列车到达赶水站后，机车进入I道机车停留线3台机车连挂后停留，因SS3-0525#机车值乘司机仅采取手制动防溜措施且未拧紧手制动机，并在没有确认机车制动状态的情况下，离开机车退勤，随后，其它两台机车与其摘钩，在压钩的推力作用下，SS3-0525#机车在0.9‰。的线路上发生溜逸，共计走行225米，越过I道重庆端出站信号机10米停车，破坏5629次旅客列车接车进路，导致5629次旅客列车机外停车，构成机车溜入区间C类事故。
二、铁道部相关要求
1、狠抓待乘源头治理，强化LKJ数据分析，组织开展机车乘务员瞭望事故案例式培训，坚持调车作业中信号显示车机联控”双凭证“确认制度，规范互控、联控作业标准，加大现场作业检查、抽查力度，固化机车乘务员作业程序，坚决遏制瞭望事故的重复发生。
2、货物列车进站停车，必须实施保压停车;旅客列车采用缓解停车时，停稳后须实施列车制动，开车前再缓解;摘解机车时，必须保证列车在制动状态;机车停留时，必须按有关规定，做好机车防溜，并锁好门窗，机务段值班人员要定时检查停留机车防溜情况。
3、立即对库内、站内、区间的机车防溜措施及机车发生溜逸后的应急处臵措施进行全面检查，梳理存在的问题，及时进行修订完善，并组织相关人员进行针对性的培训和考试，今后凡发生机车溜逸，一律严肃追究管理责任。
兰州铁路局兰州西机务段陇海线C类事故
一、事故概况
2009年11月10目，兰州局兰州西机务段本务机车SS1-0325#，司机李生明、学习司机张继武，重联机车SS3-4469#，双班单司机张云利、白建全，担当陇海线天水-卧龙寺间10404次货物列车牵引任务，列车进入福临堡站4道准备停车时，司机使用电阻制动调速，机车产生滑行，造成LKJ车位滞后，司机在LKJ显示距出站信号机183米时实施常用制动，并于LKJ显示距出站信号机108米时实施紧急制动，列车停车后，LKJ显示距出站信号机88米，实际列车已经越出关闭的出站信号机2米。
二、事故原因
1.本务司机在天气不良情况下使用电阻制动时，制动电流偏大，造成机车滑行，致使车位滞后90米，LKJ不能按实际出站信号机位臵控制列车停车。
2.本务司机在机车产生滑行的情况下，没有及时发现车位误差，且未确认列车距出站信号机的实际距离，习惯性依据LKJ显示的车位采取制动措施，错过制动停车时机，虽然最后发现异常，但已停车不及，这是造成此次事故的主要原因。
3.本务司机在使用紧急制动措施时，误将自阀手柄臵于”重联“ 位3秒，错过最后的补救时机，最终导致机车越出关闭的出站信号机2米。
三、事故教训
1.各铁路局要针对机车乘务员盲目依赖监控装臵操纵列车的倾向性问题，立即开展一次专项整治活动。列车停车时，机车乘务员必须确认地面
信号机位臵，准确掌握制动停车时机，防止因车位误差，控速不当造成冒进信号或LKJ放风。
2.各铁路局要针对雨雪雾等恶劣天气和其他特殊情况，制定机车防空转、防滑行的安全措施，对机车乘务员进行针对性培训。同时，通过添乘指导、LKJ记录数据分析、现场检查抽查等方式，狠抓一次乘务作业标准和各项安全措施的落实。
3.各铁路局要立即将此次事故记名式传达到每一名运用安全干部和机车乘务员，并举一反三，深入查摆安全管理中存在的问题，制定切实可行的安全措施，确保行车安全。
上海铁路局上海机务段沪昆线冒进信号C类事故
一、事故概况
2010年1月11日，上海局上海机务段双班单司机冯剑坚、李斌值乘温州南-上海南间D5556次列车，指导司机张忠伟添乘。当列车运行至嘉兴东站外时，车站告知司机嘉兴东站2道停车，在列车进站停车过程中，嘉兴东站使用列车无线调度通讯设备向司机转达5009#调度命令:“准许动车D5556次嘉兴东站至嘉善站间利用下行线反方向运行)”，22时24分30秒，列车在嘉兴东站2道停车。22时25分05秒，司机对LKJ进行”虚拟路票“操作，并对监控装臵进行了解锁。22时25分23秒，列车启动。22时26分39秒，嘉兴东站呼叫司机停车。22时26分43秒，列车停于K106 + 307m处，越过嘉兴东站2道出站信号机251米。22时31分41秒，列车后退至嘉兴东站2道。
二、事故原因
1.错误将调度命令当作反方向行车凭证。根据《技规》第181 条规定.”双线反方向行车及由双线改为单线或恢复双线行车须发布调度命令但调度命令不能作为反方向行车凭证。根据《技规》250条规定.“双线双向闭塞设备的车站，反方向发出列车，行车凭证为出站信号机的绿色灯光”。同时，《技规》 288条规定.”司机必须确认占用区间行车凭证及发车信号或发车表示器显示正确后，方可启动列车“。但该机班错误将调度命令当作反方向行车凭证，不确认发车信号显示，盲目启动列车，是导致此次事故的直接原因，2.没有进行车机联控。该机班在没有得到发车信号的情况下，没有主动联控车站确认发车进路，直接启动列车，也是导致此次事故的主要原因。
3.非正常情况下行车培训不到位。此次事故暴露出指导司机和机车乘务员对非正常行车办法不熟悉，特别是对反方向的行车方法、行车凭证不掌握，对相关规章制度不清楚，反映出机车乘务员，尤其是运用安全干部的业务培训还存在相当大的差距。
三、事故教训
D5556次列车冒进信号事故性质严重、影响恶劣，必织引起全路机务系统的高度重视和警觉。
1.各铁路局接电后，要立即将此次事故的概况、原因及教训记名传达到每名机车乘务员和运用安全干部，深刻吸取事故教训。
2.各铁路局必须加强非正常情况下行车办法的针对性培训，尤其要把”路票“、“绿色许可证”、“调度命令”的使用条件及有(无)双向闭塞设备的双线区间反方向发车条件作为培训重点，对日常发生的非正常行车情况 33
逐一进行分析和整理。深入开展案例教育，并将非正常行车办法和关键作业环节制成卡片，下发到每名机车乘务员手中。
3.各铁路局要以动车组指导司机为重点，立即组织一次对指导司机的业务鉴定，从理论、实作等方面逐人进行打分、排序，实行严格的尾数淘汰机制。
4.各铁路局要切实加强对运用安全干部的业务培训，定期组织考试，不断提高其业务素质和指导水平。
武汉铁路局宜昌车务段军马场库专用线车辆溜逸事故
一、事故概况
2009年5月31日5时05分，宜昌车务段荆门南站调车区长李仕海下达第4批调车作业计划：11+41，23-23，19-14，13-4，21+17，炼东-10，蛋1-5，炼西-2，19+16，货1-16，货2+6，货1-6。由襄樊北机务段DF7 0278机车司机杨云飞、副司机范贵献担当专调任务（因固定调机厂修，调车机车为替换机车）。6时17分作业至第6钩“炼东－10”时，10辆重车从走行线溜进炼东线，撞击挡车器后冲出土垱，造成第1、2、3、4位车辆和第5位车辆前位台车脱轨。
二、事故原因
经调查，宜昌车务段荆门南站调车长邵兴祥6时17分作业至第6钩“炼东－10”时，擅自变更计划，显示停车信号将炼东10辆车停留在炼专走行线上，且未告知前方制动员何军华采取防溜措施。因车列停在3‰的坡道上，车钩处于拉伸状态，调车长指挥机车压钩并摘开车钩，由于压钩的作用力造成炼东10辆车溜逸。制动员发现车辆溜逸后，拧闸不及跳车。
因炼专走行线往专用线方向为下坡道（最大坡度为27‰），10辆重车从走行线溜进炼东线，撞击挡车器后冲出土垱，造成第1、2、3、4位车辆和第5位车辆前位台车脱轨。
三、事故教训
这次事故性质严重，影响极坏，教训十分深刻。
1、调车人员严重违反技术纪律，没有执行系列规章制度。调车长违反《技规》第232条“调车作业摘车时，必须停妥，采取好防溜措施，方可提开车钩”之规定，违反《行规》第54条“调车指挥人变更调车作业计划时，必须停车向有关人员传达清楚，听取复诵，确认有关人员均已明了后，方准作业”之规定和违反《站细》第83条第6款“向货物线、专用线、段管线取送车时，没有采取好防溜措施，不得摘开机车（提开车钩）”之规定。擅自变更调车作业计划，在未通知制动员采取防溜措施的情况下提开车钩，造成车列溜逸，直接导致事故发生。
2、宜昌车务段对现场安全生产的控制缺乏力度。在“5.31”事故中暴露了荆门南站作业人员作业中一系列的有章不循、违章蛮干的严重问题，车务段和车站干部在日常巡视检查中没有及时发现及防范，对安全问题缺乏一抓到底的工作作风和工作机制。
3、荆门南站安全管理存在漏洞，日常安全教育不到位。特别是对调车作业安全关键点、关键环节卡控不力。炼厂专用线作业环境复杂，线路坡度大，且其卸煤货位正处于坡道上，该作业地点作业安全属车站调车作业安全关键环节，但车站值班干部未能进行有效盯控。
武汉铁路局江岸机务段调车一般D类事故
一、事故概况
7月8日，江岸机务段北线运用车间DF73098机车司机张友智、学习司机李翊，担当汉口站调车作业任务。7点58分, 接班司机张友智和学习司机李翊在汉口站7道与8道北头D29-D17信号机之间渡线上的DF73098机车上接班（当时DF73098和DF76040两台机车均在汉口站7道和8道北头D29-D17信号机之间渡线上停留准备交接班，DF73098处在江岸西Ⅱ场方向第一位，DF7 6040机车处在第二位）。8点34分，汉口站开放D17信号，司机张友智于8点35分将DF73098机车转到14道尽头线。8点36分，K370在汉口站开车后，汉口车站值班员安排DF76040机车于8点39分转到D9至D5之间渡线上，准备看回头信号D9到汉口站5道挂到达的K258次客车体。8点40分，停在汉口站北头14道尽头线的DF73098机车司机张友智主动联控，问汉口车站值班员DF73098机车转几道，车站值班员联控回答说“等一会”。8点40分58秒，车站值班员开放DF76040机车所处位臵回头D9信号到汉口站5道挂车的调车进路，却误用DF73098机车的灯显联控电台与DF73098机车司机张友智进行调车联控：“3#，D9进5道信号开放好了”。司机张友智联控回答“信号好了，3#明白”。然后在没有和学习司机共同确认第一个回头信号机D1是否开放的情况下，看远不看近、也不执行呼唤应答、于8点40分58秒盲目动车，越过关闭的D1信号机，走行115米后司机发现前方调车进路开通的是汉口站5道有车线（因DF73098上午在汉口站不调车作业），立即采取停车措施，在距离25#道岔前23米处停车。
二、事故原因
DF73098机车司机张友智，学习司机李翊在单机转线作业中，违反《技规》第214条关于“在调车作业中，单机运行或牵引车辆运行时，前方进路的确认由机车司机负责”和《技规》第209条关于调车机车司机在作业中应做到“时刻确认信号，不间断地进行了望，认真执行呼唤应答制，正确地执行信号显示的要”的有关规定，不认真执行确认信号和呼唤应答制度，司机确认信号时看远不看近，学习司机未确认信号，盲目动车，闯越关闭的D1调车信号机，是导致这起事故发生的直接原因。
三、事故教训
1、北线运用车间在调车安全管理上存在漏洞和死角，在安全管理上预想预防不足，对关键人盯控不力。
2、DF7 3098机车乘务员安全意识淡漠，作业纪律松懈，在14道尽头线等待单机转线时，在尽头线D1回头信号机没有开放的情况下，司机看远不看近，误将DF76040机车进5道挂车调车进路当前自己的进路，盲目动车，闯越关闭的D1调车信号机
3、未执行标准化作业。司机误认信号，学习司机未确认信号，动车前也未执行呼唤应答制度，没有认真履行作为机车乘务员的基本职责。
4、机车乘务员与车站值班员联控不规范，未及时通过有效途径进行制止、改变，乘务员和车站间存在“默契调车”现象。
5、安全关键控制不到位。调车乘务员交接班、调车作业、单机转线是必须长抓不懈的安全关键，对这样的关键环节，北线运用车间没有进行有效地监督检查和控制。
广铁集团株洲机务段K931次旅客列车制动失灵事故
一、事故概况
2010年6月16日，广铁集团株洲机务段机车乘务员值乘SS8-214#机车，担当京广线衡阳至广州间K931次旅客列车牵引任务（编组17辆、总重932吨、计长40.5）。6时14分，列车由衡阳站开车，列车运行至衡阳至周家坳区间，司机按规定进行贯通试验，发现列车降速缓慢，但未与运转车长联控上，缓解充风后司机再次进行贯通试验，并与运转车长进行联控，运转车长回答尾部车辆风表没有减压，同时司机发现列车仍没有明显降速，立即采取紧急制动措施并通知运转车长使用紧急制动阀停车，6时23分，列车停于K1758+368m处。列车区间停车后，司机检查发现机车与车列连接端的机车列车管、供风管软管安装错误，请求进周家坳站侧线停车处理，周家坳侧线停车后，司机将错装软管倒装后开车，并于耒阳站更换机车，造成本列晚点共计2小时52分，构成铁路交通一般C类事故（C15）。
二、原因及教训
1、行修作业人员错误安装软管，层层漏检，多个环节把关失控，为事故埋下严重隐患。6月15日10时52分，SS8-214#机车牵引K9004次旅客列车达到广州站后，进入广州机务段整备场进行整备作业，广州机务段检修车间行修人员在对到期的机车列车管软管及供风管软管进行更换时，将SS8-214#机车Ⅱ端软管安装错误，但行修工长、整备司机验收时均未发现，为事故埋下隐患。6月16日1时10分，SS8-214#机车牵引T38次旅客列车达到衡阳站后（SS8-214#机车Ⅰ端与车列连挂），进入株洲机务段衡阳车间整备场进行整备作业，但整备作业人员未发现机车软管错装，没有起到检查把关的作用。T38次、K931次本务司机在机车出库检查、与车列连
挂前的检查等环节都没有发现机车软管错装，层层漏检，最终导致事故发生。
2、K931次本务司机发现机车软管错装隐瞒不报，违章操作，臆测行车，造成恶劣影响。K931次本务司机在列车区间停车后，检查发现机车软管安装错误，知情不报，隐瞒事实，在周家坳站停车处理后，再次隐瞒事实真相，严重干扰了事故调查和正常的运输组织，性质严重，影响极其恶劣。而且，K931次本务司机发现列车制动失灵后，没有立即投用机车电阻制动，违反了《事故通报》（运装机运电„2009‟3967#）关于“运行途中发现折角塞门关闭或列车制动力不足时，应立即投用机车电阻制动”的规定，并在明知车辆丧失制动力的情况下，臆测行车，进入周家坳站时最高速度22km/h，存在极大的安全隐患。
3、广铁集团未真正吸取“6〃29”、“12〃4”事故教训，机务安全管理薄弱。“6〃29”因列车制动失灵导致的旅客列车冲突事故发生在广铁集团管内，后果严重，损失惨重，但没有引起广铁集团的高度重视和警觉。特别是，“12〃4”因机车软管安装错误导致的列车制动失灵事故发生后，铁道部专门下发了《事故通报》（运装机运电„2009‟3967#），就全路吸取事故教训提出了明确要求，但相关要求在广铁集团没有得到很好的贯彻落实，对防止双管供风机车软管错装重视不够、措施不力，最终造成同类事故重复发生，教训极为深刻。
武汉铁路局江岸机务段武汉北调车事故
一、事故概况
2010年1月14日，江岸机务段南线运用车间司机赖亚雄、随乘司机杨智星值乘HXD3型102机车，牵引27012次货物列车（编组1247吨、55辆、66.6长），岳北4时27分开车，10时49分到达武汉北六场15道。到达后摘机转线进库，10时51分动车，转至六场北头换室，10时56分起动经16道转线，在接近16道南头调车信号机时，司机让随乘司机从包中拿一盒烟出来，随乘司机杨智星将烟拿出后，隐约发现调车信号机好象显示红灯，急呼“停车”，操纵司机赖亚雄立即使用非常制动停车，机车于11时00分越过了关闭的D6076信号机，挤坏道岔，构成调车挤岔事故。
二、事故原因及教训
1、中断瞭望是导致事故的主要原因。乘务员在单机转线过程中二人中断瞭望，未确认D6076调车信号显示，是造成本次调车事故发生的主要原因。
2、作业标准不落实是发生事故必然。乘务员在单机转线过程中，求早点进库下班赶汽车，盲目求快，不执行呼唤应答及手比眼看制度；不落实调车LKJ打点规定；不执行“车动集中看，瞭望不间断”的要求，二人同时干其他的事，中断瞭望。
3、调车安全卡控措施不落实。江岸机务段没有认真落实《关于公布调车安全卡控措施的通知》（武机安函[2009]305#）要求，对调车安全卡控措施教育考试不深入，制度仅仅是挂在车上，贴在墙上，乘务员没有入脑人心。
404、安全关键控制不到位。运用车间落实蓝灭灯、检字牌假设检查制度不力，放松了现场控制；配班分析不细致，二人弱弱搭配，导致该机班二人互控流于形式。
5、LKJ分析质量不高。江岸机务段安全科检索分析对乘务员单机转线过程中存在的问题，暴露较少，分析不细致不深层，安全管理的有效手段“抓小防大”等同空话。
武汉铁路局武昌南机务段武昌站调车冲突事故
一、事故概况
2011年3月11日，武昌南机务段DF7-5404#机车（司机邓国武、学习司机孙海涛）担当武昌站调3任务，第一批作业计划变更为由武昌站5道往北进1/21DG入10道连挂并推送0Z32车底进武昌客车车辆段整备场。13时49分25秒，机车由武昌站1/21DG开车自北向南运行；13时50分23秒，机车以25km/h的速度进入10道距离待挂0Z32车底仅26米时，司机才发现10道停留的车列，立即采取非常制动；13时50分47秒，机车以19km/h的速度与0Z32次车底相撞，造成车列北端第一位YW677139#车辆南端（后台车）脱轨。经救援起复，于17时54分起复，构成调车冲突一般D1类事故。
二、事故原因
经调查分析，此次事故的直接原因一是机车乘务员在调车作业过程中精神不振，打盹睡觉。司机邓国武3月11日凌晨1点多才休息，睡眠不足，导致白班精力不充沛；学习司机孙海涛中午吃饭后不协助瞭望、不确认呼唤信号，神情游离，两人值乘中打盹睡觉。二是机车乘务员在调车作业中，41
严重违反《技规》第224条调车机车司机在作业中应做到“时刻注意确认信号，不间断地进行瞭望，认真执行呼唤应签制，正确及时地执行信号显示（作业指令）的要求，没有信号（指令）不准动车，信号（指令）不清立即停车”和《技规》第230条调车作业速度“接近被连挂的车辆时，不准超过5 km/h”的规定，由于打盹睡觉，致使中断瞭望，未按规定控速，造成与被连挂车辆相撞。
经事故调查组分析认定，武昌南机务段负全部责任。
三、事故教训
此次事故，暴露出武昌南机务段在安全管理、现场控制、职工“两纪”等方面存在的突出问题，教训十分深刻。
1、落实《关于在全局范围内深入开展安全大检查活动的通知》（武铁安函„2011‟106#）、《关于在机务系统深入开展安全大检查活动的通知》（武机安函„2011‟50#）等文件要求不深入、不彻底，对《事规》中C、D类事故诱发项点虽然进行了梳理、也制定了措施，但对机车乘务员具体执行情况检查督促不到位。
2、DF7-5404#机车乘务员在当白班的前一天晚上，不能按照职业操守严格要求自己，自律性差，没有及时休息，导致睡眠不足，致使在作业过程中精力不济，打盹睡觉，视作业标准为儿戏。同时，武南机务段对“春困”关键时期、而又不属于待班范围的乘务员班前休息问题预想不够、措施不力、卡控不严。
3、贯彻执行“没有联控不动车，不管联控怎么叫，动车必须看信号，首先确认第一架，由近及远逐个盯”安全措施上存在漏洞，对关键站场、42
关键时段调车作业卡而不死。虽然安排有人在武昌站盯岗，但盯岗人员对调车安全的盯控职责不清，措施不严密，使关键时段的调车安全卡控失控。
4、邓国武、孙海涛机班所属指导组指导司机虽然于2月8日、3月8日两次添乘，并发现该机班不呼唤、不认真确认信号的问题比较严重，也当面进行了批评教育，但对这种多次添乘而问题得不到有效解决的问题没有采取强有力措施进行整改。
5、通过事故调查，暴露出武昌车站突出存在调车作业计划变更频繁且变更计划后传达过程失控、调车作业多头指挥等突出问题，而且车站管理干部也看惯了，习惯了。
6、当一批作业计划变更为“7-
18、客4+
4、单机5道转北、客10+15”后，调车长虽然通过无线电台向司机进行了口头传达且司机进行了复诵，但并未执行《技规》第226条的规定。
7、对调车作业计划的变更，车站调度员、调车长等事故关联人员均未严格执行《行规》第54条第一、四款关于变更调车作业计划作业的规定。
武汉铁路局襄樊北机务段浪河至黄家营列车冲突事故
一、事故概况
2011年1月14日，襄樊北机务段HXD1C型0007#机车，值乘司机张远兵、随乘司机王鸿，附挂机车HXD1C型0036#机车，值乘司机刘良福、随乘司机李登勇。15时16分安康东站牵引41064次，编组44辆、3509吨、计长58.6；18时27分运行至襄渝线白浪站甩车21辆，20时40分运行至武当山站运休改开单机51956次，21时33分浪河站4道停车再开，21时47分运行至襄渝线浪河—黄家营间K42+643m处，机车列车管压力突然为
零，列车于21时47分47秒被迫停于42km+303m处。停车后，值乘司机张远兵立即下车检查机车查找原因并与附挂机车值乘司机刘良福取得联系、询问机车状况，当检查到附挂机车运行方向右侧后端时，听到附挂机车司机室下方排风不止，检查发现列车管防撞塞门与截断塞门间接头脱落；附挂机车值乘司机、随乘司机一同对故障处所进行处理，第一位值乘司机张远兵回到司机室与黄家营站联控并要随乘司机王鸿用短路铜线对列车进行防护。
此时，运行至该区间的HXD1C型0035#机车，值乘司机刘祥涛、随乘司机徐光利，牵引10906次货物列车，21时47分浪河站正线通过，21时58分41秒以74km/h速度运行至约襄渝线K42+503m处发现前方区间有车，立即采取非常停车措施，21时58分49秒以68公里/小时的速度与区间停车的51056次发生冲突。
二、事故原因
1、机车乘务员未及时向车站汇报。HXD1C型0036#机车列车管防撞塞门与截断塞门间接头脱落，造成机车在区间非正常停车后，值乘机车乘务员违反《技规》第292条：“列车在区间被迫停车后，不能继续运行时，司机应立即使用列车无线调度通信设备通知两端站、列车调度员及运转车长（无运转车长为车辆乘务员），报告停车原因和停车位臵”和武汉铁路局《行规》第147条第一款：“无论可否继续运行，司机均应立即向就近车站值班员报告停车位臵”的规定，在自动闭塞区间非正常停车后，没有按规定先向就近车站汇报，没有及时与后方站、后续列车联控，而是先处理机车活件，耽误了防止事故的时间，是事故发生的主要原因。
442、机车乘务员业务不精、处理故障不及时。机车运行中发生故障非正常停车后，值乘机车乘务员检查机车和处理故障时间过长，没有及时恢复正常运行，是事故发生的重要原因。
3、机车乘务员未按规定防护。机班违反《技规》第292条：“列车在区间被迫停车后，不能继续运行时„„。需要防护时，列车前方由司机负责，列车后方由运转车长（无运转车长为车辆乘务员，无车辆乘务员为列车乘务员）负责”的规定，列车在区间停车后不能及时移动，没有按规定进行后部防护（短接轨道电路、拦截后续列车），也是造成事故的重要原因。
4、规章制度落实不到位。机班违反武汉铁路局《行规》第147条第三款：“在自动闭塞区段运行的单机采取紧急制动停车后，为防止造成轨道电路分路不良，司机确认前方无运行障碍，应先将机车前移不少于15米停车，再按信号显示要求和有关规定开车运行，并报告就近车站值班员”的规定，在自动闭塞区间非正常停车没有按规定移动机车和向浪河、黄家营站报告。
三、事故教训
1、安全意识不牢。通过现场调查和录音板回放检索发现，机班在区间非正常停车后没有及时向就近的黄家营和浪河站报告，而是在先下车检查，当发现机车活件后不能及时处理时，未及时向车站汇报，再次耽误了防止事故发生的时间。以上问题暴露出机车乘务员安全意识不牢，对运行途中非正常停车信息的报告十分不重视，日常作业中简化作业现象十分突出，特别是在山区车机联控方面，由于地理条件的影响，心理上存在“重监控、45
轻联控”的思想，认为只要LKJ不动作，车机联控不呼叫、不应答无关紧要，造成机车乘务员车机联控标准长期得不到提高。
2、未深刻吸取事故教训。2005年8月20日22时17分，郑州局新乡机务段SS4型935、939#重联电力机车牵引的14605次货物列车运行至郑州局管内候月线K198＋975m处，与前行的51491次（两单机重联）冲突；2009年6月4日，呼和局SS4G-0193#机车，单机运行至呼西～台阁牧间，因与侵限的施工机具相撞，司机实施紧急制动停车，由于轨道电路分路不良，防护该闭塞分区的通过信号机仍显示绿色灯光。后续HXD1－0095#机车牵引的DG839次货物列车，按机车信号和地面信号显示的绿灯运行，进入该闭塞分区，由于制动不及时，以41km/h的速度与停留的单机相撞。该起事故与前两起事故原因极为相似，如出一辙，暴露出机务段、车间在事故的传达和教训吸取上存在严重不足。
3、机车乘务员业务素质不高。通过现场调查和分析发现，51956次运行途中发生列车管接头脱落，现象明显，故障处理简单（关闭防撞塞门即可），但是故障出现后，第一位机车和第二位机车4名乘务员均未及时发现处理，耽误时间，造成单机在区间停留时间过长，给事故埋下了隐患。暴露出段、车间日常对职工的业务培训针对性不强，职工日常应急故障水平不高；特别是新机型的投入使用、新人员的更新频繁等新情况出现后，车间、班组未认真分析职工业务素质上存在新的共性问题和关键问题，关键点排查分析不认真，职工业务帮教措施不具体，造成职工素质滑坡，应急故障处理能力低下。
4、未严格落实作业标准。通过分析发现10906次值乘司机运行中瞭望不彻底；同时在分析51956次机班作业中也发现，除不按规定联控外，机
班还存在多个违章现象，如：单机区间停车不按规定进行防护、单机区间停车不按规定及时移动机车等，暴露出该机班作业标准不高的问题长期存在而没有得到有效的整治。
5、调图、新线开通顾此失彼。近期由于宜万线开通和调图工作紧张，机务段、车间在现场安全管理上出现意识偏差和顾此失彼。在人员调配上，为支持新线的运营需要，从襄渝线抽调了业务能力强、经验丰富的电力机车司机到宜万线，而为了补充人员的不足给襄渝线补充人员都比较年轻，行车经验缺乏；分析中发现51956次随乘司机，当值乘司机下车检查机车时，只是在司机室监护机车，没有能够及时补位与车站进行联控和对列车进行防护。
6、指导司机作用发挥不好。个别管理人员日常工作中存在好人主义，对发现的问题未认真抓好落实。通过机务段、车间、指导组检查发现问题分析，指导司机检查发现的问题与安全科检查发现的问题呈倒挂状态，而指导司机月度量化检查标准远远多于安全科专职人员，暴露出指导司机中普遍存在不敢管、不能管、不会管的现象。
安全科整理
2011年6月30日
