避孕方法知识及药具知晓调查问卷_避孕药具知识问卷

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育龄群众避孕方法基本知识及药具发放渠知晓情况调查问卷

（2010年度）

县（区）乡（镇、居委会）

1、你对我们现有的服务模式和服务方法是否满意。

1、满意

2、不满意

2、请你说说我们的服务方式还需要哪些改进。

3、您对我们提供的免费药具服务工作满意吗？

1、满意

2、一般

3、不满意

4、您知道几种避孕药具？

1、口服药及针剂

2、外用药（栓、凝胶、膜）

3、避孕套

4、皮埋、宫内节育器

5、您在本地收到过计划生育的宣传资料吗？

1、收到过

2、没收到

6、您希望通过什么途径获得避孕药具？ A.计生人员送药具上门

B.到服务站免费领取 C.到药具零售点购买 D.到自动售点购买 E.其他（请注明）

7、您希望获得哪些方面的计划生育生殖健康知识？（复选）

A.计划生育政策法规 B.青春期保健 C.新婚期保健 D.优生优育E.避孕节育 F.更年期保健 G.常见妇科病 H.防治男性生殖保健性病/艾滋病防治 L.心理健康

8、目前计划生育部门所提供的宣传教育内容能不能满足您的需要？ A.基本能满足 B.不能满足

9、你接受过当地的计划生育服务人员的随访服务吗？ A、接受过 B、没有

10、您认为本乡/镇/社区计生技术服务机构开展随访服务的质量如何？ A.开展得较好

B.开展了但质量不高 C.没开展

12、你理解口服避孕药三相片的服药方法吗？ A、第一相为浅黄色，共6片。

B、第二相为白色，共5片。C、第三相为棕色，共10片.。

D、服药的方法为先服浅黄色，再服白色，最后服棕色药片。

13、您对自己目前采取的避孕措施的副作用或特点了解程度如何？ A、非常了解

B、比较了解 C、一般了解。D、不太了解

E、完全不了解

调查人签名