7月终末病历共性反馈_现行病历反馈表

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七月份各临床科室终末病历检查情况通报

医务科于2013年8月对全院七月份的终末病历随机检查，情况如下：共检查81份病历，甲级病历16份（20％），乙级病历47（58％），丙级病历18份（22％）。其中：

一、外一科：共抽查10份病历。其中甲级病历1份；乙级病历6份；丙级病历3份。

二、外二科：共抽查10份病历。其中甲级病历2份；乙级病历6份；丙级病历2份。

三、妇产科：共抽查10份病历。甲级病历2份；乙级病历5份；丙级病历3份。

四、内一科：共抽查15份病历。其中甲级病历7份；乙级病历8份；丙级病历0份。

五、内二科：共抽查11份病历。其中甲级病历2份；乙级病历6份；丙级病历3份。

六、五官科：共抽查10份病历。甲级病历0份；乙级病历10份；丙级病历0份。

七、急诊科：共抽查15份病历。甲级病历2份；乙级病历9份；丙级病历4份。

附言：（检查情况与评审细则条款中的要求（病历书写合格率≥95％，甲级病历≥90％）相差太远，请每位医师认真按照《病历书写基本规范》的要求，写好每一份病历）。

七月份终末病历检查共性问题反馈

1.病历中职业未按照国家标准《个人基本信息分类与代码》（GB/T2261.4）要求填写。

2.病历中错别字比较常见。（全院病历均存在此问题，外一、二科较明显）。

3.更改重要医嘱及辅助检查未在病程记录中分析。（妇产科及外一、二科，五官科较明显）。

4.出院记录无科主任签字。（妇产科、外一科较明显）5.病历顺序排列有错误。（妇产科及外一、二科较明显）6.低钾未及时补钾、复查。（外一、二科较明显）

7.辅助检查（门诊资料）无医院名称及时间。（妇产科及外一、二科较明显）。

8.首次无鉴别诊断及无与鉴别诊断相关的重要阴性症状。（妇产科及外一、二科，五官科，急诊科较明显）。

9.使用药物（长期医嘱）无用药指征（如：使用氨溴索、细辛脑，病历中无咳嗽、咳痰的症状记录；急性期脑出血、骨折病人使用活血化瘀类药物如血塞通、红花黄色素）；临时医嘱使用与疾病无关的药物，未在病程中分析。（外一、二科较明显）

10.部分病历在病程中未体现三级医师查房记录。（外一、二科较明显）11.抗菌素使用不符合规定，有一部分病历临时医嘱使用2天2联抗菌素（非手术前预防性使用）无病程分析。（妇产科及外一科、外二科较明显）

12.第一术者未在手术记录中签字。（妇产科及外一、二科较明显）

13.部分病历非患者签字，但无授权委托书；病情治疗计划告知书：患方选择治疗方案非患方签字（录入打印）。（外一、二科、急诊科常见）。

14.住院病情再评估表科主任漏签字。（外

一、外二科）15.异常化验单未用红笔标记（妇产科），未在病程记录中分析（外

一、外二科，急诊科，妇产科常见）。

16.首页无健康卡号（内一科、妇产科常见），要求填写合作医疗证号码或医保卡号码。

17.首次病程记录查体内容缺标点符号。（妇产科及外一、二科较明显）

18.值班医师处置病人后无病程记录，第二天管床医生才在病程中交待处置情况。（全院病历均有此现象）。

19.上级医师查房记录未体现上级医师的诊断思路及治疗方案。（内二科部分病历，外一、二科，妇产科，五官科，急诊科）

20.抢救记录不规范，无具体抢救过程，无参加抢救人员姓名、职称（或职务）。（急诊科较突出）

21.大病历无病史叙述者。（外一科）22.在病历中入院时间不一致，（急诊科，五官科，妇产科）23.出院记录中出院情况：无入院时症状、体征、治疗效果、转归，出院医嘱不全或不详细。（外

一、外二科）

24.婚育史描述不全。（外一科）

25.各种告知书有空项。（全院病历均有此情况）26.病历中使用蓝色笔书写病历。（五官科、急诊科）27.病历有刮痕、涂改。（急诊科）

镇沅县人民医院医务科

2013-08-14 4