湖北省麻醉质控中心标准_湖北省医疗质控标准

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湖北省卫生厅办公室文件 鄂卫办发〔2009〕87 号 省卫生厅关于成立

湖北省麻醉质量控制中心的通知

各市、州、直管市、林区卫生局，部、省属医疗机构： 为了加强医疗机构麻醉医学质量控制工作，规范麻醉医学诊 疗技术，建立全省麻醉医学质量控制体系，保证医疗质量和医疗 安全，省卫生厅决定成立湖北省麻醉质量控制中心。该中心挂靠 华中科技大学同济医学院附属协和医院，由姚尚龙同志任中心主 任，中心下设办公室和专家组，袁世荧同志任办公室主任，专家 组由部、省属医院及相关三级医院从事麻醉专业的专家组成。中 心主要职责是在省卫生厅的领导下，承担全省医疗机构麻醉医学 质量的监督管理、质量控制、人员培训和业务指导等工作。—2—

附件：

1、《湖北省麻醉质量控制中心管理办法（试行）》

2、《湖北省医疗机构麻醉科质量控制评分标准（试行）》

3、湖北省麻醉质量控制中心专家组名单 二○○九年七月十五日 主题词：麻醉 质量控制 通知 抄 送：卫生部

湖北省卫生厅办公室 2009 年7 月20 日印发 共印10 份 —3— 附件1：

湖北省麻醉质量控制中心管理办法（试行）第一章 总 则

第一条 为了提高全省医疗机构麻醉医学临床技术水平，建 立全省临床麻醉医学质量控制体系，保证医疗质量和医疗安全，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》和《全 国医院工作制度与人员岗位职责》等规定，制定本办法。第二条 成立湖北省麻醉质量控制中心（以下简称麻醉质控 中心），旨在通过现代管理技术和质控措施，提高我省医疗机构的 麻醉质量和水平，减少麻醉失误。

第三条 本方案所称麻醉医学的临床工作包括手术室内外的 临床麻醉、术后镇痛、疼痛门诊、疼痛病房、术后恢复室及隶属 于麻醉科重症加强治疗病房。

第四条 本方案适用于湖北省行政管辖区内的所有设立有麻 醉科的医疗机构。第二章 机构组成和管理

第五条 麻醉质控中心是在湖北省卫生厅领导下，依托华中 科技大学同济医学院附属协和医院开展工作。中心下设专家组和 办公室，设组长1 名（由中心主任兼任），副组长5 名，成员29 名，专家组成员每4 年换届1 次。麻醉质控中心办公室作为常设 机构，设办公室主任1 名，副主任1 名，秘书2 名，负责质控中 —4—

心的日常工作。

第六条 麻醉质控中心实行主任负责制，每年底向湖北省卫 生厅报告工作情况及全省医疗机构病历质量监测和评估情况。第三章 工作任务与职责

第七条 麻醉质控中心是负责全省医疗机构麻醉医学临床工 作的业务指导、技术管理和质量控制的业务技术机构，其工作职 责包括：

（一）负责制定湖北省麻醉医学质量控制方案及评估标准；

（二）对全省设有麻醉科的医院进行人员状况和仪器设备配 置的调查和统计；

（三）在全省范围内进行麻醉医学及质量控制培训；

（四）建立湖北省麻醉质量控制中心的计算机网站，进行各 医院麻醉科之间工作情况的网络交流及技术咨询及指导；

（五）每季度对各家医院的人员流动、麻醉例数、麻醉方法、麻醉并发症、麻醉死亡率、论文发表数及科研课题情况等进行流 行病学统计，建立湖北省麻醉学科的资料、数据库；

（六）对全省麻醉严重不良事件进行监测，并进行有效地处 理；

（七）定期组织专家教授对全省医院的麻醉质量控制工作进 行检查和指导；

（八）定期召开麻醉质控中心工作会议，讨论和解决相关的 麻醉质量问题；

（九）完成省卫生厅交办的其他任务。—5—

第四章 麻醉科室及人员管理 第八条 科室建制

（一）三级医院

1、麻醉科已根据卫生部89 年12 号文件设立为临床一级科 室；

2、科主任有高级技术职称；

3、执行人员准入规定，新增麻醉医师应具有本科或本科以上 学历；

4、麻醉必须由有资质的麻醉医师实施，由麻醉科管理；

5、临床麻醉手术台数与麻醉人员之比达1:1.5～2.0，教学医 院至少需达1:2.0；

6、有主任医师/副主任医师、主治医师、住院医师，有实行 三级医师责任制的学术梯队；

7、有麻醉恢复室（PACU）或重症加强治疗病房（ICU）；

8、有疼痛诊治门诊（可有病室）；

9、有人员培训计划（包括逐步改善人员学历结构），并认真 予以实施；

10、有发展规划及年度工作计划；

11、手术台数应按该院手术科室床位比例设置，有与人员数 量及任务相适应的麻醉工作辅助用房及办公学习场地和设施。

（二）二级医院

1、麻醉科已根据卫生部89 年12 号文件设立为临床一级科 室；

2、科主任可为麻醉主治医师或主治以上医师；

3、执行人员准入规定，新增麻醉医师应具有本科或本科以上 —6— 学历；

4、麻醉必须由有资质的麻醉医师实施，由麻醉科管理；

5、临床麻醉手术台数与麻醉人员之比达1:1.5～2.0；

6、如目前条件不具备，应力争在近年内建成有实行三级医师 责任制的学术梯队；

7、有麻醉恢复室（PACU）或重症加强治疗病房（ICU）；

8、有条件时可建立疼痛诊治门诊；

9、有人员培训计划（包括逐步改善人员学历结构），并认真 予以实施；

10、有发展规划及年度工作计划；

11、手术台数应按该院手术科室床位比例设置，有与人员数 量及任务相适应的麻醉工作辅助用房及办公学习场地和设施。

（三）一级医院或民营专科医院

1、有条件者应设立麻醉科，暂不具备条件者也应成立麻醉组，由医院直接领导，有单独的负责人（可为中级职称），如果只有个 别麻醉人员，也必须是有医师执照且在三级以上医院进修一年以 上的专职麻醉医师；

2、新增麻醉人员时应力争增加具有大专及大专以上学历的人 员；

3、临床麻醉手术台数与人员之比达1:1.3～1.5；

4、麻醉必须由有资质的麻醉医师实施；

5、有人员培训计划（包括逐步改善人员学历结构），并认真 予以实施；

6、有发展规划及年度工作计划；

7、手术台数应按该院手术科室床位比例设置，有与人员数量 —7—

及任务相适应的麻醉工作辅助用房及办公学习场地和设施。第九条 科室管理

（一）落实各级医师职责明确，三级医师责任制；

（二）实行麻醉前和手术后访视病人制度，有麻醉前对病人 病情评估的记录；

（三）实行麻醉前与病人、病人家属谈话和签字的制度；

（四）在择期或限期手术麻醉前制定麻醉计划；

（五）对危重疑难病例，有麻醉前讨论或向上级医师咨询的 制度；

（六）麻醉记录认真、清晰，能反映手术主要步骤、病情变 化及处理；

（七）认真落实术后随诊制度，随诊记录真实可靠，麻醉并 发症能及时发现，及时处理；

（八）有严重不良事件的讨论和报告制度（包括向麻醉质控 中心及时报告，不得隐瞒不报）；

（九）重视医疗事故，及时组织讨论，从中吸取教训，提高 麻醉质量，并及时向麻醉质控中心报告；

（十）认真执行麻醉科医师值班制度；

（十一）认真执行麻醉科交接制度；

（十二）认真执行麻醉医师实施麻醉时的职责和有关规定；

（十三）认真执行药品、输液、输血的核对制度；

（十四）认真执行麻醉器材的管理和消毒制度；

（十五）严格执行麻醉药品的管理制度；

（十六）执行常用麻醉方法的操作规范或有关的注意事项的 规定； —8—

（十七）对所实施的麻醉有分类登记，对参与科外的抢救工 作有登记，对参与会诊有登记；（十八）对麻醉并发症有登记；

（十九）重视医德、医风建设，有相应的评议、奖惩办法；（二十）科主任应督促并定期检查三级医师责任制以及各项 规章制度的落实情况，科室应作出安排，每日有相应人员检查当 日麻醉质量情况。每月（至少每季度）有对该时段内麻醉质量的 回顾讨论，从中吸取经验教训，采取改进措施，并作好记录。第十条 仪器配备（最低标准）

（一）三级医院

1、麻醉机：≥1 台/手术床；

2、气管插管全套设备：≥1 套/手术床；

3、氧源：中心供氧，≥2 个/手术床；

4、吸引器：中央吸引或便携式吸引器，≥1 个/手术床；

5、光学纤维支气管镜：≥1 个；

6、具有ECG、SpO2、NIBP 等最基本监测项目的监护仪：≥1 台/手术床；

7、有创压力监测：≥1 台/3～4 张手术床；

8、有创心排量监护仪：≥1 台；

9、温度监测：≥1 台/4～5 手术床；

10、呼气末二氧化碳浓度（PETCO2）监测：≥1 台/4～5 手 术床；

11、肌松监测仪：≥2 台；

12、麻醉气体监测仪：适量；

13、便携监护仪：≥2 台； —9—

14、除颤器：≥1 台；

15、麻醉深度监测仪：适量；

16、周围神经刺激仪：适量；

17、容量泵和/或注射泵：适量；

18、急救车/箱：1 个/手术床；

19、呼吸囊：适量，转运病人时，1 个/转运病人。

（二）二级医院

1、麻醉机：0.5～1 台/手术床，实施麻醉时，保证1 台/麻醉；

2、气管插管全套设备：0.5～1 套/手术床，实施麻醉时，保 证1 套/麻醉；

3、氧源：中心供氧或氧气瓶，≥1 个/手术床；

4、吸引器：中央吸引或便携式吸引器，≥1 个/手术床；

5、具有ECG、SpO2、NIBP 等最基本监测项目的监护仪：1 台/手术床；

6、有创压力监测：≥1 台；

7、温度监测：≥1 台；

8、呼气末二氧化碳浓度（PETCO2）监测：≥1 台；

9、便携监护仪：≥1 台；

10、除颤器：≥1 台；

11、容量泵和/或注射泵：适量；

12、急救车/箱：1 个/手术床；

13、呼吸囊：适量，转运病人时，1 个/转运病人。

（三）一级医院或民营专科医院

1、麻醉机：≥1 台，实施麻醉时，必须保证1 台/麻醉；

2、气管插管全套设备：≥1 套，实施麻醉时，保证1 套/麻醉； —10—

3、氧源：中心供氧或氧气瓶，≥1 个/麻醉；

4、吸引器：中央吸引或便携式吸引器，≥1 个/麻醉；

5、具有ECG、SpO2、NIBP 等最基本监测项目的监护仪：1 台/手术床；

6、便携监护仪：≥1 台；

7、除颤器：≥1 台；

8、急救车/箱：≥1 个，实施麻醉时，必须保证1 个/麻醉；

9、呼吸囊：适量，转运病人时，1 个/转运病人。第五章 考核方法

第十一条 根据《湖北省麻醉质量控制中心管理办法（试行）》 及《湖北省医疗机构麻醉科质量控制评分标准（试行）》对医疗机 构病历质量进行考核。第十二条 考核方法

（一）院内考核

各医疗机构的麻醉科应进行科室内质量考核。各医疗机构的 麻醉科自查后，每月填写质控表格，通过网络上传到省麻醉质控 中心网站，由专家组成员进行分析和质控。

（二）院间质控

省卫生厅将委托麻醉质量控制中心根据《湖北省医疗机构麻 醉科质量控制评分标准（试行）》，定期对各医疗机构的麻醉科室 进行质量控制检查并评分。评分60 分以下为不合格，60 分以上为 合格，80 分以上为良好，90 分以上为优。考核结果由省卫生厅医 政处进行通报。—11—

第六章 内部管理

第十三条 加强麻醉质控中心的内部管理工作。质控中心每 年对全省麻醉质量管理、培训、督导数据和情况进行整理，分析 全省麻醉质量的现状及发展趋势，提出建设性的意见和改进措施，写出质量评价报告于当年年底上报省卫生厅。

第十四条 麻醉质量控制中心的财务管理，按照省财政厅、省卫生厅的有关财务规定执行。

（一）麻醉质量控制中心在前一年的11 月底前提出下一年的 预算情况，并报送省卫生厅主管部门备案；

（二）质控中心的专项经费主要用于中心的日常办公经费开 支，专家旅差费和劳务费，开展质控管理督查、信息收集、反馈、报告等所发生的直接费用开支；

（三）质控中心的财务报销：中心的财务开支均由包括中心 主任在内的两人及以上成员签字、财务审核报销。第七章 附 则

第十五条 麻醉质量考核标准如与卫生部标准不一致时，应 按卫生部要求执行。

第十六条 本办法由省卫生厅负责解释。第十七条 本办法从颁发之日起执行。—12— 附件2：

《湖北省医疗机构麻醉科质量控制评分标准（试行）》 项 目 考 核 内 容 分 值 扣分原因 评分 规章制度 4 麻醉物品、药品管理 3 麻醉、监护、抢救设备完好率(100%)3 医院感染率低于质控标准 2 科室管理（15 分）

有麻醉恢复室或重症加强治疗病房 3 科室负责人职称 3 科室医务人员学历 2 人员编制 5 麻 醉 工作人员(15 分)持证上岗 5 三级医院 二级医院 一级或民营专科医院三级医院二级医院 一级或民营 专科医院 麻醉机配备数量 麻醉机配备数量 麻醉机配备数量 5 5 5 气管插管全套设备 配备数量 气管插管全套设备 配备数量 气管插管全套设备 配备数量 2 2 2 麻 醉 科 设施设备（35 分）

氧源配备数量 氧源配备数量 氧源配备数量 2 2 2 —13—

吸引器配备数量 吸引器配备数量 吸引器配备数量 2 2 2 光学纤维支气管镜 配备数量 2 基本检测项目的监 护仪配备数量 基本检测项目的监 护仪配备数量 基本检测项目的监 护仪配备数量 5 5 5 有创压力监测配备 数量

有创压力监测配备 数量 1 2 有创心排量监护仪 配备数量 1 温度监测配备数量 温度监测配备数量 1 2 呼气末二氧化碳浓 度（PETCO2）监测配 备数量

呼气末二氧化碳浓 度（PETCO2）监测配 备数量 1 2 肌松监测仪配备数 量 1 麻醉气体监测仪配 备数量 1 便携监护仪配备数 量

便携监护仪配备数 量

便携监护仪配备数 量 1 2 2 除颤器配备数量 除颤器配备数量 除颤器配备数量 1 3 5 麻醉深度监测仪配 备数量 1 周围神经刺激仪配 备数量 1 容量泵和/或注射泵 配备数量

容量泵和/或注射泵 配备数量 1 2 麻 醉 科 设施设备（35 分）

急救车/箱配备数量 急救车/箱配备数量急救车/箱配备数量2 2 5 —14—

麻 醉 科 呼吸囊配备数量 呼吸囊配备数量 呼吸囊配备数量 2 2 5 设施设备（35 分）麻醉科基本用房面 积

麻醉科基本用房面 积

麻醉科基本用房面 积 2 2 2 发生Ⅰ、Ⅱ级医疗事故 单项否决 术前访视率（100%）5 术后随访随访率（100%）4 危重疑难病例和死亡病例讨论（100%）5 麻醉记录单书写合格率（＞90%）6 非危重病人麻醉死亡率（＜0.02%）6 成分输血率达标 5 麻 醉 质量管理（35 分）

麻醉档案管理达标 4 —15— 附件3：

湖北省麻醉质量控制中心专家组名单

组 长：姚尚龙 华中科技大学同济医学院附属协和医院 副组长：罗爱林 华中科技大学同济医学院附属同济医院 袁世荧 华中科技大学同济医学院附属协和医院 夏中元 湖北省人民医院 王焱林 武汉大学中南医院 陈利民 广州军区武汉总医院 成 员：王云霞 湖北省中山医院 余 鸣 湖北省肿瘤医院 余 凌 湖北省妇幼保健院 黄维勤 武汉亚洲心脏病医院 丰新民 武汉市中西医结合医院 严 红 武汉市中心医院 彭晓红 武汉市普爱医院

黄德樱 武汉市妇女儿童医疗保健中心 童建成 湖北武警总队医院 李建华 解放军161 医院 刘训华 黄石市中心医院 李明强 襄樊市中心医院 罗辉宇 襄樊市第一人民医院 —16—

王力甚 荆州市中心医院 夏 瑞 荆州市第一人民医院 孙德海 宜昌市中心人民医院 吕 恩 宜昌市第一人民医院 刘菊英 十堰市太和医院 翁 浩 东风汽车公司总医院 肖 航 孝感市中心医院 肖少华 荆门市第一人民医院 刘会长 鄂州市中心医院 吴耀华 黄冈市中心医院 钟瑞江 咸宁市中心医院 王在平 恩施州中心医院 鲁品德 随州市中心医院 葛尧新 仙桃市第一人民医院 郭尔萍 潜江市中心医院 罗玉翔 天门市第一人民医院 办公室主 任：袁世荧（兼）

办公室副主任：武庆平 华中科技大学同济医学院附属协和医院 工 作 秘 书：夏磊铭 华中科技大学同济医学院附属协和医院 杨 磊 华中科技大学同济医学院附属协和医院