广州市乙肝母婴阻断免费项目知情同意书_乙肝项目知情同意书

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附件3-7 广州市乙肝母婴阻断免费项目知情同意书

编号：__________________ 乙肝是一个可以通过母体传播给胎儿或儿童的母婴传播疾病，为最大程度地降低乙肝母婴传播造成的儿童感染，广州市将为乙肝感染孕妇所生的新生儿提供免费干预措施，希望您能积极配合我们的工作。

在医方已履行告知义务，孕产妇已享有充分知情和选择权的前提下，经本人及家属慎重考虑后，同意所生的新生儿接受由__________________医院提供免费的乙肝母婴阻断干预措施，特此签字为证。

① 免费乙肝疫苗

孕妇签字：

医生签字：

日期：

② 免费乙肝免疫球蛋白

孕妇签字：

医生签字：

日期：