三级医院评审管理组重点内容_三级医院评审管理组

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三级医院评审管理组检查内容

一、目的: 评估医院设置、功能和任务是否符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求；评估医院坚持公益性；检查医院是否在国家法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。

二、评审组参与人员： 管理组评审员

三、医院参与人员： 医院领导；

医政科长、护理部主任、质控部主任、感控主任等；相关临床科室医护人员等；

四、所涉及的标准：

第一章医院公益性（1.1-4）；22条、24款、80个要素 第六章医院管理（6.1-3）；13条、18款、49个要素 共计72个考核点

五、涉及的核心条款：

1.3.1将对口支援（以下简称受援医院）工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（★）

1.4.2加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立医院应急指挥系统，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。（★）1.4.3.1 开展灾害脆弱性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。（★）1.4.3.2 编制各类应急预案。（★）6.1.2.1 在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。（★）6.1.3.1 在医院执业的卫生技术人员全部具有执业资格，注册执业地点在本院或符合卫生行政部门相关规定（如多点执业、对口支援等），具有执业资格的研究生、进修人员在上级医师（含护理、医技）指导下执业。（★）

六、需院方提供的文档与资料: ⊙各类应急预案、演练资料、评估分析资料 ⊙相应的规章制度、流程、规范

⊙本年度科室住院病人前10位病种；前10位手术名录

七、检查主要内容：

1、公立医院改革重点任务的落实：

支援基层医疗、基层技术人员能力培训

临床路径管理

门诊预约服务

重点专科建设

2、应急管理方案依据科学性、流程操作性、培训可及性、演练方案合理性、存在问题归因分析和持续改进；

3、与功能任务相匹配的内容：学科建设、临床技术水平、急诊科与重症医学科建设、重点专科建设。

4、依法执业，把好机构、技术、人员准入关；

八、评审路线：

（一）在门急诊的检查：

1、评估急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力是否符合三级医院标准。

2、评估急诊科、重症医学科建设与管理是否符合卫生部规定。

3、医学影像与介入诊疗部门能否提供24小时急诊诊疗服务？ 检验科服务能否满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力是否符合三级医院标准要求。

4、抽查3位门诊医师规范化培训的课程安排、培训内容、考核结果。

5、抽查门诊量前三位科室如何优化服务流程，缩短患者等候时间的具体措施，询问3位就诊患者的就医感受。

6、抽查抽查门诊量前三位科室预约诊疗制度、流程、预约率、医师出诊管理。

7、抽查1个内科系统科室门诊诊疗信息登记，传染病报告及诊疗、消毒隔离、医疗废物处理情况。

8、抽查急诊护士与“120”急救人员、病房间交接制度、患者转接及工作记录执行情况。

9、抽查3名急诊医师关于院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程的知晓度。

10、提问急诊科主任对群体性（3人以上）伤、病、中毒等情况的处置流程。

11、查阅1个门诊科室实施双向转诊病人的登记。

12、检查门诊1个科室每年组织的防灾训练记录、效果评估、问题分析、整改措施。

13、提问1名门诊护士、1名收费人员、1名物业人员对本院制定的火灾应急预案与流程的知晓度。

14、检查2名急诊科医师、1名B超医师执业注册范围是否符合规定。

15、抽查3名本年度新员工是否经卫生法律法规培训，考核合格后方可上岗。

16、抽查3名在门诊的硕博士研究生授权及临床执业情况。

17、抽查1名住院医师、1名急诊护士、1名放射科医师对本部门、本岗位相关的规章制度、岗位职责和履职要求是否熟悉？

18、访谈3名员工了解本年度医院有关重大事项征求群众意见的知晓度。

19、抽查三名员工对医院宗旨、愿景与目标的知晓程度、感受及认可。20、抽查门诊3名员工对医院年度计划的主要目标知晓度？

（二）、在病区的检查：

1、检查心内科、普外科、骨科临床科室主任职称；平均住院日；床位使用率；检查是否有加床。

2、重症医学科床位数占医院总床位的比率；重症收治的患者符合标准的百分比。

3、抽查呼吸科、神经外科及泌尿外科上一年度住院和手术的前十大病种目录，评估其诊疗技术水平。

4、检查实验室项目是否做到完全集中设置、统一管理、资源共享。

5、检查3个病区严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结的落实情况。

6、抽查妇产科、消化科、神经内科临床路径管理工作开展情况（包括科室领导小组、工作计划、选择病种、统计资料、入组率、变异率、完成率、变异分析及整改措施）。

7、抽查血液科、耳鼻喉科、眼科相关诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案；根据卫生部下发的《临床护理实践指南》及相关规范、标准制定本科护理工作规范、标准。

8、选择平均住院日后三位的病区，查科室对影响平均住院日的瓶颈问题有无调研分析及制定整改措施。

9、查药剂部门是否有专门人员定期对心内科、感染疾病科及胸外科医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈。

10、选择针对受援医院的需求，承担重点扶持专业的科室，评估实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶的效果。

11、抽查ICU、脑外科、产科病区在应对地震应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责，专项预案应急演练以及应急反应行动的程序（包括科室领导、医护人员、护工及物业人员）。

12、考核某病区医师、护士、物业各一人掌握火灾应急技能。

513、模拟手术室断电，考核医院后勤部门应急供电的演练过程，确保手术室、ＩＣＵ等主要场所应急用电。

14、抽查具有二类技术的三个病区，检查医疗技术准入管理制度、审批流程、报批手续及监督评价过程。

15、查阅3个病区每年两次法律法规培训情况，出勤率应在95%以上。

16、抽查手术室的3名医护人员对岗位相关的常用法律法规知晓率，应≥90%（《手术安全核查制度》卫办医政发〔2010〕41号）。

17、查3个病区实习生、研究生、进修生执业管理资料是否完整。

18、查阅3个临床科室本年度院长行政（质量）查房记录，对提出的问题科室是否进行了原因分析、制定了整改计划、落实的情况。

19、抽查两个临床科室年度工作计划，与医院中长期规划以及年度计划与功能任务是否相一致；并抽查3名员工对本科室计划的主要目标知晓度。

20、选择医院统计部门定期分析报告中设及的3个临床科室，评估科室对统计数据的反应性、是否认真分析原因、找出不足、制定整改计划及落实的。