胃管置入术知情同意书_胃管置入知情同意书

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浙江省XXXXXX人民医院 胃管置入术知情同意书 姓名：

疾病介绍和治疗建议：

医生已告知我，目前患者因

，需要进行胃管置入术。

胃管置入术目的：

□ 洗胃：以清除胃内毒物，减少毒物吸收。

□ 鼻饲：患者不能由口进食物、水和药物，为保证患者能摄入足够的蛋白质与热量及治疗中所需服用的药物。□ 胃肠减压：利用吸引的原理，帮助患者将积聚于胃肠道内的气体和液体排出，从而降低胃肠道内的压力及张力。

胃管置入术可能出现的风险和并发症：

我理解在插胃管过程中和留置期间，可能出现以下风险和并发症，尤其是对患有心脑血管疾患、胃溃疡、食道静脉曲张及食道肿瘤等患者，风险性可能加大，严重者可危及患者生命。

1、鼻腔出血；

2、恶心、呕吐，甚至造成误吸或窒息；

3、刺激迷走神经引起心率失常甚至呼吸心跳骤停；

4、各种原因导致的插管失败、咽喉部粘膜损伤；

5、可导致胃出血或胃穿孔；

6、除上述情况外，该医疗措施在实施过程中/后可能发生其他并发症；

对于上述可能发生的风险和意外，医护人员会采取积极全面的预防措施；我理解根据我个人的病情，我可能出现上述所交待并发症以外的风险，一旦发生医护人员会采取积极的应对抢救措施。

患者知情选择：

 以上情况医生已经详细告知我（患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人)，我（“同意”或“不同意”）医护人员进行胃管置入术。

 患者的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。

 我同意在治疗中医生可以根据患者的病情对预定的治疗方式做出调整。 我并未得到治疗百分之百成功的许诺。

患方（签名）

与患者关系

签名时间

****年**月**日

时

分

医生陈述

我已经告知患方（患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人）将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患方关于此次治疗的相关问题。

经治医生（签名）：

签名时间

****年**月**日

时

分

性别： 年龄： 床号： 住院号：