消化系统影像诊断学_消化系统的影像诊断

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消化系统影像诊断学

第一节

消化道影像检查方法 消化道硫酸钡造影检查

分为传统及双对比二种，为首选的检查方法

超声及CT检查

观察肿瘤内部情况，浸润及转移程度 MRI检查

有特点，但在诊断中应用较少

传统造影—概念

将造影剂引入器官后，使其充盈，从而在屏幕或胶片上获得隆起（充盈缺损）或凹陷（突出龛影）所铸成的剪影图象，可称之为“铸型”或“剪影式检查”。传统造影—方法

(一)硫酸钡(BaSO4)特点

浓度: 食道220%W/V；胃130%W/V 小肠、结肠50%W/V 粘度：1000cPa.S 混悬性高

颗粒细小、均匀，大小约1mm(二)检查方法

观察四相：充盈，压迫

简单双对比，粘膜相

三．检查部位食道：粘膜相、充盈相

胃、十二指肠：粘膜相、充盈相、压迫相、简单双对比相

小肠：充盈相、粘膜相

结肠：充盈相、粘膜相、压迫相

双对比造影—概念

指器官被气体充盈膨胀后在X线上形成负性背景，少量高质量、高浓度钡剂勾画出囊腔器官形态，又称为“全景式”检查

双对比造影—方法

（1）BaSO4特点：a：含量高；b：颗粒均匀；c：粘性好，流动性好，10-15cPa.S；d：悬浮稳定；e：耐酸性；f：浓度：食道、胃160%W/V；小肠 50-60%W/V 结肠 60-65%W/V（2）低张药物：654-2多用

（3）产气方法：注气 发泡剂 吸入 双对比造影—方法

食道双对比造影检查

钡与气一起吞入

胃

a、低张；b、口服一口钡剂后注气，观察胃粘膜；c、左右前位立位服钡200-300ml，观察食道、贲门；d、卧位翻身2-3周，观察胃体、胃窦部粘膜；e、立位观察胃底双对比相，胃体、胃窦充盈相及压迫相 双对比造影—方法

十二指肠

钡30-40ml，气体100ml

小肠

钡剂300-400ml，气体500-1000ml 结肠

灌钡300ml左右，气体700ml

小肠双对比造影检查 操作步骤：

内镜无法代替，对小肠疾病诊断行之有效的方法。双对比及单对比造影检查的比较 项目

双对比

单对比 体位

卧位观察为主

立位观察为主 检查技术

体位变化为主

手法操作为主 病变显示

多为正面观

多为切线观 成像原理

动态成像

静态成像 病变成像

摄片为主

透视为主

时相

粘膜、充盈、压

充盈、粘膜、压

迫、双对比相

迫单对比相

病变检出率 高，尤其粘膜的细微病变

低 胃肠道检查及其他检查技术的关系



胃肠道造影是胃肠道疾病物理诊断的主要和首选

方法。纤维内镜、内镜B超、CT、血管造影是胃肠道造影检查的重要补充。

双对比检查与纤维内镜的比较

项目

纤维内镜

胃肠

道造影 起源于粘膜的良恶性肿瘤、溃疡 价值较大

大 粘膜下的病变：间质性良恶性肿瘤 价值较大 大 器官改变为主的病变：疝、套叠、憩室、慢性不全性扭转

价值小

大 功能改变为主的改变：吞咽障碍、失迟缓症、返流

价值小

大 邻近病变的影响或侵及

价值小

大 盲区

胃底、胃肠道严重

双对比

狭窄不能通过

图象差或病

变太小

技术复杂程度

复杂

简单 第二节

正常胃肠道X线表现

解剖生理顺序

咽—食道—胃—十二指肠—小肠—结肠

食道

 颈 胸 腹三段

 两个生理性狭窄

上下食管扩约肌  三个压迹

主动脉弓 左支气管 左心房  食道粘膜

3-5条，纵行，

两种蠕动 第三收縮波

胃

胃窦部粘膜

胃小沟

胃粘膜上纵横交叉的细小沟状凹陷，双对比

相上，胃小沟粗细一致，轮廓整齐，

胃小区

胃小沟将粘膜表面分成无数大小邻近的小块，称为胃小区。正常呈圆形、椭圆形或多角形，大小较均匀，约1-2mm，超过3mm为异常 胃生理表现

紧张力

与肌层有关

运动

蠕动及紧张性收缩 排空

2--4小时 分泌

1.5---2.5L 十二指肠

正常X线解剖：

呈“C”字形

分为

球

降

横 升部

球部：锥型；

降部：十二指肠乳头

生理表现

消化

紧张度

蠕动

小

肠

正常X线表现：

5—7米长。从空肠到回肠的移行是逐渐的。内腔变细，管壁变薄，环型皱壁矮小，绒毛稀小

生理表现 ：

运动能力

：蠕动

钟摆

分节

正常排空时间：6 小时

消化与吸收功能

大

肠

正常X线表现

盲

升

横

降

已状

直

结肠袋

无名沟

无名区

生理收缩环

回盲瓣 阑尾

生理表现

总体蠕动

第三节

胃肠道异常影象学表现

管腔轮廓改变;

管腔大小改变 管壁的变化;

粘膜皱襞改变 位置及移动度的改变;

功能性改变 胃肠道轮廓的改变

龛影： 充盈缺损： 憩室：

憩室与龛影的鉴别

项目

龛影

憩室

粘膜集中

有

无

腔内粘膜

无

有

大小、形态 不变

变化

周围管壁

常有变形

无变化

管腔大小的变化

管腔狭窄 ；

管腔扩张

管壁的变化

毛燥；

僵直 粘膜皱襞改变

粘膜皱襞破坏； 平坦；

增粗、迂曲,集中；

胃小区、胃小沟的变化 位置及移动度的改变

内脏转位不良

间位结肠

先天性膈疝

推压

牵拉

下垂

动度增大

动度受限 胃肠道功能改变

1、张力改变

（1）张力增强：生理性和激惹性。（2）张力减低

2、蠕动改变:

蠕动增强、减弱及逆蠕动

3、运动力改变（1）排空延迟，（2）运动力增强，（3）激惹 分泌功能的改变 正常空腹状态下，消化道内不应存留分泌液，在病理状态下，可引起分泌功能亢进。梗阻时，可见较多液体和食物存留

空腹时胃内液体超过50ml，称胃空腹潴留

食管静脉曲张

一、食管静脉回流

食管上段静脉-甲状腺下静脉-奇静脉-上腔静脉

食管中下段静脉-胃冠状静脉-胃左静脉-门静脉

门脉高压时，顺序相反

二、临床表现

1.肝功损害：

2.门脉高压：上消出血

三、X线表现：

1、检查技术：

2、轻度食管静脉曲张：

3、中度食管静脉曲张

4、重度食管静脉曲张 食管静脉曲张

轻度食管静脉曲张

a：食管粘膜增粗、迂曲

b：管壁略显不光整或锯齿状

c：粘膜间沟可呈虚线状改变

d：食管舒缩正常，钡剂通过顺利

中度食管静脉曲张

病变累及食管中下段

粗大的粘膜皱襞呈纵行条状或结节状影 管腔扩张;食管壁凹凸不平;食管静脉曲张 重度食管静脉曲张

病变累计食管全长;食管明显扩张 增粗的粘膜相互衔接如蚯蚓状或串珠状

管壁不规则呈锯齿状;食管静脉曲张（重度）病变累计食管全长

食管静脉曲张鉴别诊断 食管裂孔疝：胃及食管充盈后可鉴别胃粘膜和曲张的静脉

食管下段癌肿：癌肿较局限，上下界清楚，充盈缺损更不规则，管壁僵硬不能扩张

食管癌

（esophageal carcinoma)概述

1.早期食管癌的概念：限于上皮，固有层和粘膜下层，并未侵入肌层。

2.早期食管癌分型和X线表现

（1）平坦型：病变边缘略显不规则，扩张稍差，管壁略显僵硬，粘膜粗糙、中断，呈细颗粒状、不规则粗大颗粒状或不规则网状粘膜纹

（2）轻微隆起型：a隆起基底部平缓，高度较低；b或表现为多个颗粒、小结节状充盈缺损影聚集

（3）轻微凹陷型：a病变边缘轻微不规则；b正面观为不规则浅钡斑;c有时也可在小充盈缺损内有毛刷样不规则造影剂潴留

（4）乳头型：肿瘤呈息肉状或乳头状隆起，边界清楚 进展期食管癌 中、晚期食管癌

病理类型： 大部分为鳞癌，少数为腺癌。好发部位：中段多见，下段次之，上段少见 具有典型的临床症状：进行性吞咽困难等 X线表现：

（1）粘膜皱襞的改变：中断破坏或消失（2）腔内充盈缺损：

（3）管腔狭窄；

（4）龛影

（5）管壁的改变：不规则或轮扩线的破坏，管襞僵硬，不能扩张或蠕动

进展期食管癌

X线分型：

浸润型：管壁呈环状增厚，管腔狭窄 增生型：肿瘤向腔内生长，形成肿块

溃疡型：肿块形成一个局限性大溃疡，深达肌层 进展期食管癌

髓质型食管癌伴食管纵隔瘘 食管癌--鉴别诊断

贲门失弛缓症；

腐蚀性食管炎 食道静脉曲张；

食管外压性改变

胃溃疡

一、临床病因病理：从粘膜开始向外侵犯，常深达肌层，严重时穿孔，溃疡口部周围炎变水肿

二、临床表现:上腹部疼痛（反复性、周期性、节律性）严重者继发大出血和幽门梗阻。

三、X线表现：直接征象（溃疡本身）

间接征象：功能性和瘢痕性改变 胃溃疡X线表现

直接征象：龛影（圆形或线状）,多见于小弯

溃疡形态：深度多小于1cm，如大于1cm应怀疑穿透性溃疡乳头状、锥状或其他形状

溃疡口：粘膜线(Hampton氏线):宽1-2mm； 项圈征:0.5-1cm；

狭颈征

胃溃疡X线表现

溃疡的间接征象

口部粘膜纠集 ：粘膜形态与恶性鉴别 痉挛性改变：对侧切迹胃变形 分泌增加：钡剂不易附着

胃溃疡X线表现:

龛影；

粘膜纠集 胃溃疡X线表现:

充盈相；

腔外龛影

穿透性溃疡：深度大小均大于1CM；

气液钡三层； 龛影在胃轮廓外

胃溃疡X线表现: 吻合口溃疡 胃溃疡恶变征象

粘膜皱襞的改变：突然变尖；相互融合；突然中断；皱襞不到龛口；不规则僵硬；接近龛影出毛糙。龛影的边缘及密度：胃癌的溃疡龛影边缘不规则，边缘清楚但不整齐；中央密度高，周围浅淡。浅溃疡底部有结节状隆起。龛影周围有明显的隆起或环堤、指压迹等，提示进展期胃癌。

胃良性溃疡与溃疡型胃癌的鉴别诊断

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良性溃疡

溃疡型胃癌 ———————————————————

龛影形状

类圆形，不规则，有尖角

边缘整齐

龛影位置

腔外龛影

腔内龛影

龛影口部

粘膜线、线圈征、指压迹、环堤、狭颈征

裂隙征

周围粘膜

纠集的粘膜均匀，粘膜中断、融合、直达龛口

变尖或呈杵状

附近胃壁

柔软，有蠕动波

僵直、陡峭，蠕动消失

——————————————————— 十二指肠溃疡

溃疡95%发生在球部，球后部仅5%，常单发，大小约1-3mm，易导致球部变形，球底部溃疡易致幽门管偏位、狭窄，幽门梗阻。X线表现：

直接征象：龛影和球部变形 间接征象：球部痉挛（激惹征）；胃窦炎；胃腔空腹潴留液增多反射性幽门或贲门痉挛 十二指肠溃疡

球部见类圆形龛影；边缘光滑，周围有水肿带环绕 十二指肠球部变形；

十二指肠激惹 十二指肠溃疡： 龛影；

球部变形

胃

癌

蕈伞型(BorrmannⅠ型)：息肉型，肿块型，增生型 浸润型：局部浸润型(Borrmann Ⅱ型)，弥漫浸润型(BorrmannⅢ型)

溃疡型(BorrmannⅣ型)：恶性溃疡 蕈伞型胃癌：腔内巨大的充盈缺损；

表面凹凸不平呈分叶状； 表面有小的龛影 基底周围胃襞柔软，有明确分界 浸润型胃癌—弥漫浸润型

胃襞僵硬，边缘不整； 胃腔狭窄变形

皮革胃；粘膜皱襞增宽，挺直或呈结节状，有小溃疡 浸润型胃癌—弥漫浸润型

胃襞僵硬，边缘不整；胃腔狭窄变形 溃疡型胃癌

小弯侧巨大的腔内龛影 溃疡边缘有“环堤征”、“裂隙征”、“指压迹”半月征 胃壁僵硬，边缘毛糙 早 期 胃 癌

1、概念：肿瘤局限于粘膜下层,无论有否远处转移

2、分型：山田分型

Ⅰ型 隆起型：肿瘤高出正常粘膜面5mm以上 Ⅱ型 浅表型：Ⅱa 肿瘤高度〈5mm；

Ⅱb 病变高度无明显变化； Ⅱc 肿瘤凹陷〈5mm Ⅲ型 凹陷型 癌肿深度〉5mm以上 凹陷型早期胃癌 照片显示凹陷型胃癌

周围粘膜皱襞僵直，相互融合成杵状，局部胃壁毛糙，僵直

浅表平坦型早期胃癌

胃小区、胃小沟破坏，病灶边界清楚，周围粘膜纠集、狭窄、中断、蚕食等。

急腹症

一、概念: 包括胃肠穿孔，腹膜炎，腹腔脓肿，肠梗阻，腹部损伤，腹主动脉瘤破裂等

二、检查方法

1、腹部透视；

2、立位X线平片；

3、仰卧位X线平片；

4、左侧卧位水平投照；

5、造影剂使用原则；

6、CT检查；

7、超声检查；

8、血管造影。其它影像检查

CT检查：适用于急性胰腺炎，急性胆囊炎，急性阑尾炎，腹腔脓肿，实质脏器损伤，肠梗阻病因诊断等。

超声检查：适用于实质脏器损伤，腹腔积液，腹腔脓肿，胆系结石及胆道梗阻，急性胆囊炎，急性胰腺炎等。

血管造影：适用于消化道出血、胃肠道血管栓塞、肝脾破裂等。

腹部X线平片异常表现

（一）异常气体

1、腹膜腔内气体：（1）气腹（2）脓肿

2、肠壁间异常气体：（1）肠壁坏死（2）肠壁气囊征

第三节

肠梗阻

临床表现：痛、吐、胀、闭

影像学检查的目的：明确有无肠梗阻，梗阻的部位，原因，程度如何，是否有绞窄，需要保守或手术治疗 肠梗阻

（1）确定是否有肠梗阻：立卧位腹平片：液平面，扩张的小肠袢

a、小肠完全性肠梗阻；b、小肠不全性肠梗阻 c、无肠梗阻

（2）小肠肠梗阻的部位：

a、高位肠梗阻；

b、低位肠梗阻

（3）确定肠梗阻的类型：机械性或绞窄性（4）肠梗阻的原因: 胆石，肠蛔虫 肠梗阻的分类

机械性：分为单纯性(只有肠管狭窄）和绞窄性（同时有肠管及血循障碍）

动力性：麻痹性及痉挛性，肠管无通道障碍 血运性：肠系膜血栓形成或栓塞 单纯性肠梗阻X线表现

梗阻后３－６小时；

阶梯状液平

绞榨性肠梗阻

1、病因：扭转、内疝、套叠、粘连等

2、病理：

3、临床表现 绞榨性肠梗阻X线表现

（1）嵌顿的肠曲呈“C”字形，位置固定（2）假肿瘤征。空、回肠换位征，香蕉征（3）梗阻近端肠管内有大量液体及液平（4）腹腔内游离气体

（5）结肠内从无气到有气过渡 麻痹性肠梗阻

1、病因。

2、X线表现：卧位可见小肠结肠弥漫性充气扩张，充气扩张的胃肠道如蜂窝状，立位可见扩张的大肠、小肠及胃内宽窄不等的液平，透视下液平活动少。急性结肠梗阻

（一）乙状结肠扭转

病理：闭袢性--绞窄性肠梗阻

非闭袢性--单纯机械性肠梗阻

乙状结肠扭转X线表现

1、平片：扭转以上结肠扩张，闭袢性>10cm，非闭袢性

回肠可轻度扩张,无液面或少量,扭转结肠内见二个液平面,扩大的乙状结肠呈马蹄形

2、钡灌肠:“鸟嘴状”，螺旋状粘膜影

复习思考题

1、骨肠道穿孔X线诊断应注意什么？

2、肠梗阻的X线基本征象有哪些？

3、叙述肠套叠的X线表现及复位成功的指征。

4、在腹部平片上，哪些器官可显示，哪些不能显示？