避孕药具服务需求表_货物及服务需求一览表

避孕药具服务需求表由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“货物及服务需求一览表”。

避孕药具服务需求调查表

为了解育龄群众对药具服务的需求及基层避孕药具服务人员的服务状况，满足不同人群的多样化药具服务需求，提高育龄群众对免费避孕药具需求的满意度，特开展避孕药具服务需求问卷调查，恳请您花几分钟的时间完成此问卷（在您认可的选项中打“✔”），非常感谢您的支持！

一、基本情况：

1.您的户籍地： A、本地 B、外地本省 C、外省 2.您现在的居住地： A、城镇社区 B、乡镇社区

3.您的年龄： A、20—29岁 B、30—39岁 C、40—19岁 D、≥50岁 4.您的文化程度： A、B、初中 C、高中 D、专科 E、本科及以上 5.您的职业： A、家务 B、个体 C、工人 D、公务员或事业职工

E、自由职业

6.您的婚姻状况： A、已婚 B、未婚 7.您的生育情况： 怀孕（）次 生产（）次

二、基层服务状况： 8.您所采取的避孕措施是：

A、结扎 B、放环 C、皮埋 D、避孕药 E、避孕针 F、避孕套 G、其他外用药 H、无措施 9.（请选择“避孕药、避孕针、避孕套、外用药避孕药”的回答）您所用药具的来源：

A、服务员上门发放 B、自己去领取 C、单位发放 D、自购 10.（请选择“自购”的回答）自购是因为：

A、不知道可以免费领取 B、不知道哪里领取 C、质量太差，不想用 D、其他原因：（请说明：）

11.您目前采用的避孕措施是： A、自愿选择 B、强制落实 12.您知晓药具免费领取的政策吗？ A、知道 B、不知道 13.您知晓您所在区域的药具免费领取点吗？ A、知道 B、不知道 14.（请12.13题选择“知道”的回答）您知晓的途径是通过：

A、媒体网络 B、报刊杂志 C、社区计生干部 D、家人或朋友介绍 E、卫生院医生 F、其他（请说明：）

三、群众服务需求：

15.您比较认可的避孕药具领取途径：

A、服务员上门发放 B、刷身份证自助发放机领取 C、自己去领取 D、快递送货 E、其他（请说明：）

16.（请选择“快递送货”的回答）如需自负快递送货费，您所能接受的价位： A、不接受 B、1元 C、2元 D、3元 E、4元 F、5元 17.您对国家免费发放的避孕药具质量是否信赖？ A、信赖 B、不信赖

18.是否需要在您工作的单位或场所提供避孕药具免费领取服务？ A、需要 B、不需要

19.是否需要为您提供避孕节育、生殖健康保健相关的知识科普和宣教？ A、需要 B、不需要

20.（请18题选择“需要”的回答）您希望通过以下哪种途径获取相关知识？ A、讲座 B、媒体网络 C、宣传资料 D、个体咨询 E、其他（请说明：）

21.如您需要避孕节育咨询，您希望在以下哪个单位进行？

A、乡镇卫生计生办 B、医疗卫生机构 C、个体诊所 D、其他（请说明：）22.您认为目前免费避孕药具发放服务中需要解决的问题是？（可多选）A、发放网点少，领取不方便 B、发放的形式比较单一 C、免费发放政策的宣传欠缺 D、避孕节育知识的咨询指导欠缺 E、其他（请说明：）