××医院医疗质量关键环节、重点部门岗位标准与措施_医疗质量关键环节

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医疗质量关键环节、重点部门岗位安全

管理标准与措施

各临床医技科室：

为保证和持续不断提高医疗质量，使医疗质量管理逐渐规范化、制度化、科学化，确保医疗安全，特制定本标准与措施：

一、手术系列科室(一)标准：

1、诊断治疗符合“临床诊疗技术操作规范和流程”；

2、病人住院诊断准确率、治愈率符合医疗规定标准，并合理用药（住院药品费用≤35％）；

3、住院时间符合有关规定时限，如平均住院日≤14天，择期手术术前住院日≤3天等；

4、患者对医疗服务满意度达到95%以上；

5、病历质量按照医疗事故处理条例病历书写规范执行；

6、甲级病历≥95%，无丙级病历；

7、消毒灭菌按照“医院感染”相关法律法规执行。(二)措施：

1、严格执行“临床技术诊疗操作规范和流程”；

2、积极行术前检查，选择最佳、最快，最适宜的手术时机和方式；

3、严格执行医院择期手术管理制度，时限3天内，疑难危重病员及时会诊讨论，报告相关部门和院领导；

4、加强医患沟通，充分保护患者的合法权益，尊重患者人格权，知情同意权，隐私权等。将病情诊断、特殊贵重仪器检查、特殊治疗、手术方式及并发症等详细情况告知患者或家属，并让其同意、签字；

5、按标准书写病历，及时、规范，字迹清楚，内容完整，科主任最后审查签字；

6、加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。

二、非手术系列科室(一)标准：

1、诊断治疗符合“临床诊疗技术操作规范和流程”；

2、住院病人确诊时限、诊断准确率、治愈率、好转率、无效及死亡率均应符合医疗规定标准；

3、尽力缩短诊治时间，做到诊治及时；

4、病人对医疗服务的满意度≥95%以上；

5、病历及相关医疗文书书写规范，病历甲级率≥95%，无丙级病历。(二)措施：

1、严格执行“临床技术诊疗操作规范和流程”；

2、严格执行“三级”检诊和查房制度及时诊治：入院即完成首次病程记录；24小时内完成病历及一般辅助检查；48小时内完成三级医师查房记录；3日内确诊（以上执行中特殊情况除外）。绝不允许拖延诊治时间；

3、保证诊治质量：严格按照医疗诊治程序，合理检查、及时诊断，根据病情合理用药，力求提高诊断准确率、治愈率、好转率，降低无效率和死亡率；

4、提高患者对医疗服务满意度：认真保护患者的合法权益，尊重患者人格权、知情同意权、选择权、隐私权，让病人对诊治情况、特殊检查治疗、费用标准详细了解，让其同意、签字为准；

5、病历书写及时，表述准确，内容齐全，书写工整，不断提高甲级病历率；

6、加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。

三、医技科室：

(一)标准：

1、技术操作和诊断治疗符合“诊疗技术操作规范和流程”；

2、相关辅助科室所出的报告真实可靠、无误，对临床具有较为确切的参考价值；

3、各种报告单书写清楚，字迹工整，主次分明，规范；

4、相关辅助检查须在规定的时限内出具报告，急诊随到随查；

5、热情服务，耐心解释；病人对辅助检查满意度达到95%以上；

6、医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。(二)措施：

1、严格执行“临床技术诊疗操作规范和流程”；

2、报告单要有复核人签字（只有一人的辅助科室除外）；

3、杜绝无资质人员出报告单；

4、认真查对受检者，要求部位、标本等，做到按临床送检要求无误后进行检查；

5、杜绝进行非医学性别检查；

6、服务热情，解释耐心，协助搬动、挽扶病人，动作轻柔，尽可能提供便民服务措施，不断提高患者对医技科室辅助检查的满意度；

7、加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。

四、急、危、重症患者质量安全管理标准及措施(一)标准：

1、急危重病员诊断抢救治疗措施和方案符合诊断抢救治疗原则，快速、高效；

2、病历书写及时、准确、规范，按照《病历书写规范》及《山东省住院病历质量评分标准》执行；

3、会诊讨论按照相关制度执行，急诊急危重病人会诊应在≤10分钟到达现场；

4、门诊、急诊留观不得超过72小时，住院病人3日未明确诊断或病情恶化者必须组织相关专业会诊讨论，尽快明确诊断，制定相应诊治计

划和方案。疑难危重死亡病例要组织相关部门和人员进行讨论分析；

5、紧急手术应在5分钟内开出术前医嘱，20分钟内做好必要的术前检查及相关准备，麻醉科在接到通知后应立即前往病人所在地点(病房、急诊科、放射科、B超室等地)检查病人并随病人进入手术室，麻醉手术科必须在30分钟内完成各项准备。急症抢救手术由有关专科按医院手术分类与审批权限规定指派相应职称的外科医师主刀；

6、急危重病员抢救成功率≥80%；

7、急救药品物品齐全，设备处于正常状态；

8、消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。(二)措施：

1、认真执行岗位责任制、首诊负责制，严格交接班；

2、为急危重病员的检查、入院、手术等开辟“绿色通道”，简化手续和流程，保证各种措施和方案的有效落实；

3、急危重病员的检查、转科、转院各部门要通力配合，提前做好准备，必须有医护人员陪同和护送，并准备必要的抢救药品和设备；

4、参加医务人员的培训，人人熟练掌握急危重病员的抢救治疗程序和技术操作标准；

5、在抢救的同时，逐级报告，必要时组织科间和全院会诊及抢救；

6、严密观察病情，记录要及时详细，用药处置要准确，对危急病人应就地抢救，待病情稳定后方可移动；

7、严格执行交接班制度和查对制度，口头医嘱执行时，应加以复核；

8、及时与病人家属及单位联系，随时将病情进行通报，重要诊治措施、监护计划、有创检查应征得本人、家属或委托人同意，并签署医疗同意书；

9、及时完成病历书写和记录；

10、加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。

五、手术、围手术期安全管理标准和措施(一)标准：

1、术前检查齐全，准备完善；

2、术前小结，大型手术、复杂手术、危重病员、新开展手术有术前讨论，制定有较详细的手术方案；

3、择期手术应予手术前一日，急诊手术提前30分钟通知麻醉手术科，参加手术的医护人员必须按时做好准备和参加手术，急诊手术随叫随到；

4、麻醉师术前必须查看病员，制定麻醉方案；

5、病历书写按照《病历书写规范》标准执行；

6、术前履行告知义务，并签署手术同意书及相关医疗文书；

7、手术人员安排按照《手术分级管理》标准执行；

8、消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行；

9、手术室布局合理、流程规范，手术室器械、药品和设备必须满足手术麻醉需要；

10、医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。(二)措施：

1、严格执行手术和围手术期管理制度；

2、择期手术前，必须完成必要的辅助检查，尽可能明确诊断，按规定进行术前讨论；

3、做好各项术前准备工作，纠正手术禁忌症相对禁忌症；

4、术前履行告知义务，并签署好规定的手术同意书及相关医疗文书；

5、严格执行手术分级管理制度；

6、提前通知手术相关部门做好手术准备；

7、严格执行手术操作规范，仔细解剖，准确操作，爱护组织；

8、麻醉师必须进行麻醉探视、术前讨论案。做好麻醉准备、术中管理、术后管理和随访。严格掌握拔管指征，不得随意带管回病房；

9、严格遵守手术室工作制度，遵守无菌原则；

10、严格手术器械管理，术前术后清点无误；

11、严格查对制定；

12、严格请示汇报制定手术安排的变动、术中发现异常、“意外”等均应及时请示上级医师、科主任，必要时应立即向医务处、业务副院长或院长汇报；

13、及时书写认真填写各种录单，粘贴各种标签存放病历中；

14、标本必须病检，必要时展示给病员及家属；

15、麻师、术者、护士共同护送病员到病房，并做好交接工作。麻醉医师在24小时内作好随访记录，特殊情况时及时、多次随访；

16、主管（刀）医生及时下达术后医嘱，及时完成手术相关记录，向值班医生做好床旁交班；

17、病区护理根据医嘱和病情认真做好护理、治疗和健康教育、康复指导工作；

18、急诊科、门诊换药室、科室治疗室除开展简单的清创缝合、紧急止血和外科换药手术外，不允许开展其他手术；

19、加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。

六、有创诊疗操作安全管理标准和措施(一)标准：

1、操作人员必须具有相应资格；

2、有创诊疗操作项目必须是必要的、可行的；

3、病员及家属同意；

4、配备必要的抢救药品和设备；

5、消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行；

6、医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。(二)措施：

1、严禁无资质人员操作；

2、充分尊重患者知情同意权，履行告知义务，签署同意书和其他相关医疗文书；

3、严格执行相关法律法规、规章制度，严格执行诊疗操作规范和常规；

4、认真做好操作前的各项准备工作，如：病员心理准备、物质器械、药品、人员等等；

5、及时完成相关操作记录；

6、操作完成后及时告知操作结果交代注意事项并认真做好护理、观

察和随访工作。

七、输血与药物管理安全管理标准和措施(一)标准：

1、医务人员必须具有相应资格；

2、输血与用药必须严格掌握适应症；

3、患者及其家属同意，并签字；

4、药品要严格掌握等级权限；

5、在病程中详细记录输血及特殊用药过程，必要时进行病例讨论；

6、完善输血前各项检查；

7、消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行；

8、医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。(二)措施：

1、严禁无资质人员操作；

2、充分尊重患者知情同意权，履行告知义务，签署同意书和其他相关医疗文书；

3、严格执行相关法律法规、规章制度，严格执行诊疗操作规范和常规；

4、严密观察病情，记录要及时详细，用药处置要准确；

5、严格执行交接班制度和查对制度，口头医嘱执行时，应加以复核；

6、及时完成病历书写和记录；

7、加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。

八、急救急诊安全管理标准与措施(一)标准：

1、急诊急救人员相对固定（75％），具有必须具有较高的政治素 质和具有一定临床经验及技术水平的医师、护士，必须具有较高的急救意识和急救综合能力；

2、院前急救人员24小时待命，接到指令后5分内出车，迅速到达

现场开展急救，待病情允许及时转送到指定或病员要求的医院治疗，做好与转诊医院交接工作；

3、急诊抢救药品准备器材齐全，设备（包括车辆）保证正常状态，能满足院内院前急救需要；

4、病历质量按照《病历书写规范》及《四川省住院、门诊、急诊病历质量评分标准》执行；

5、各种突发事件发生后立即启动医院相应突发事件应急处理预案。(二)措施：

1、加强爱岗教育和医德医风教育，培养爱岗敬业、勇于奉献、“救死扶伤”高尚的职业情操。加强首诊负责制、岗位责任制、交接班重点等医疗核心制度的学习和落实；

2、医护人员包括救护车驾驶员定期举行急救演练和培训；

3、严密观察急诊病人的病情变化，做好各项记录。认真执行急诊技术操作规程；

4、遇重大抢救，应立即上报，主管领导应亲临现场指挥抢救；

5、加强与病员及家属的沟通，知晓急救的各种风险，及时签署转送、转诊同意书和其他相关医疗文书；

6、进入我院的急救病员按照医院急救病员“绿色通道”组织急救；

7、加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。

九、内窥镜安全管理标准(一)标准：

1、诊疗操作按照相关内窥镜技术操作规范和流程执行；

2、检查室必须配备必要的抢救药品和设备；

3、消毒灭菌按照《内镜清洗消毒技术操作规范》和《传染病防治法》等执行；

4、检查报告及时、描述准确、结论科学，有活体组织病理检查者以病理报告为准；

5、医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。

(二)措施：

1、操作医师必须了解相关病史，把握检查的适应症、（相对）禁忌症，检查前必须进行必要的准备（如心理、胃肠道等等），应争取先做肝功能、HBV、HCV标记物检查，异常者，应严格消毒隔离。特殊情况下未作以上检查的，应视作异常者处理；

2、HbsAg、HCV阳性病人和其他特殊感染病人用过内窥镜应先消毒—再清洗—灭菌。每天工作结束后，必须对吸引瓶、吸引管、清洗、酶洗、冲洗槽、台面及地面等应进行擦洗消毒。弯盘、咬口等器具一人一用一消毒。每周监测使用消毒剂的有效浓度，每月进行卫生学监测，并记录；

3、对发现异常组织必须进行活体组织病理学检查；

4、对个别高危病员必须进行此检查，应在临床科室做好充分的现场抢救准备，征得病员及家属同意并报有关部门和领导后进行；

5、检查前必须履行告知义务，签署检查知情同意书和相关医疗文书；

6、加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。

十、ICU安全管理标准(一)标准：

1、ICU应配备较齐全的抢救药品、器械和设备，随时保持完好状态；

2、ICU床位10张，人员配备：医生8人，护理25人（暂按实际使用床位数核定人员）；

3、严格执行《ICU病人转入转出制度》；

4、执行《ICU交接班制度》、《ICU医生值班制度》，24小时专人值班监护；

5、执行《医务人员进入ICU的管理制度》、《ICU探视制度》；

6、病历书写按照《病历书写基本规范》执行；

7、消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行；

8、医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。(二)措施：

1、严格执行《ICU工作常规》；

2、ICU医生全权负责医疗工作，专科医生参与，ICU医生分管病人，分工不分家，认真履行职责，随时掌握病情及变化，及时会诊和讨论，及时处理病情变化；

3、及时与病员及家属加强沟通，通报病情及治疗计划等；

4、严格交接班，班班交接、床头交接；

5、非本科及相关人员，未经许可不得入内，进入工作人员要穿工作服，戴工作帽，换拖鞋，必要时戴口罩；

6、患者的家属需留下电话号码，以便必要时及时取得联系，患者家属探视时间：下午：3：30—4：00 晚上：8：00—8：30；

7、保持仪器、设备完好，建立贵重仪器使用登记卡和交接制度，熟练掌握仪器、设备操作、使用、维护、保养，用后要整理完毕放回原处，关掉电源；

8、加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。