经食道超声心动图检查知情同意书_食道超声心动图检查

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经食道超声心动图检查知情同意书

姓名性别年龄病历号

患者因病情需要须行经食道超声心动图检查，检查过程中可能发生以下情况：

（1）食道穿孔，喉痉挛、窒息。

（2）致命性心律失常。

（3）大出血、感染。

（4）血栓脱落栓塞。

以上已向患者及（或）家属交代上述情况，患者及（或）家属表示理解，同意接受此项检查，签字如下：