老年人社区调查问卷_社区老年人调查问卷

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社区老年人调查问卷

尊敬的先生/女士：

您好！本次调查是为了更好的了解社区老年人生活，在未来建设更适合老年人社区所需要的，对于您的协助，我们深表感谢！（调查资料所涉及的个人信息，我们将严格保密！）

1、姓名_______

2、性别

（1）男

（2）女

3、年龄

（1）60——69

（2）70——79

（3）80以上

4、您们家庭成员的感情如何

（1）很好

（2）比较好

（3）一般

（4）不太好

（5）很不好

5、地址________________________________________________

6、联系方式__________________________

7、退休后的经济来源（可多选）

（1）退休工资

（2）商业保险

（3）儿女

(4)其它

8、退休后的家庭月总收入

（1）

(2)2500——4000

(3)4001——6000

(4)>60009、您认为自己健康状况如何

（1）很差

(2)较差

(3)一般

(4)较好

(5)很好

10、您休闲的时候一般会做什么（可多选）

（1）看电视/听广播

(2)锻炼身

(3)体舞蹈

(4)看报或阅读

(5)游泳

(6)旅游

(7)做家务

(8)打球

(9)聊天

(10)老年大学进修

(11)棋牌

(12)其它

11、参加兴趣小组/社区内的活动中心/会馆的活动次数

（1）每周一次或以上

(2)每月一次或以上

(3)每年两次或以上

(4)少于每年两次

12、您每年旅游的次数

（1）无

(2)1次

(3)2——4次

(4)5次以上

13、您在居住问题上最关注的是什么（可多选）

（1）社区居住舒适度

(2)户型设计

(3)物业管理

(4)社区购物交通便利度

(5)是否有其他同龄朋友

(6)与子女/孙子女常住地点距离

(7)小区医疗服务便利度

(8)离市区距离

(9)周边环境

(10)社区安全

(11)休闲活动配套

(12)其它

14、今年社区派人来探望过您吗（1）有

(2)无

15、您希望居住的社区安排以下哪类活动（可多选）

（1）看电影

(2)球类

(3)联谊/比赛

(4)旅游

(5)阅览室

(6)书法/美术/音乐舞蹈

(7)联谊/比赛

(8)健康讲座

(9)棋牌联谊/比赛

(10)计算机

(11)登山

(12)老年大学

(13)其它

16、本次重阳节您最希望的活动方式（可多选）

（1）讲传统故事

(2)曲艺文化

(3)表彰

(4)登山游水

(5)老年运动会

(6)社区寿星、笑星评选

(7)老年人厨艺大赛

(8)宠物秀

(9)健康讲座

(10)其它_______________

17、为了能够安度晚年，您希望政府为您做的事是什么

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