二甲材料_二甲镇

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4.18.4.1 有用血申报登记、血液入出库管理、血液核对、血液贮存的制度。

【C】 1.有用血申报登记、血液入出库管理、血液核对、血液贮存及相容性检测的制度服务项目经卫生行政部门核准。

（1）血液的出入库记录完整率为100%。

（2）供、受血者血型复查率为100%。（3）血液有效期内使用率为100%。

（4）用血的申请单、发血单、输血记录格式规范、书写规范、信息记录完整。（5）临床用全血或红细胞超过10U履行报批手续需经输血科血库医师会诊由科主任签名后报医务科批准急诊用血除外。

2.使用检测技术为核准可适用的检测技术。

【B】符合“C”并 科室能按照制度和流程要求检查落实情况对存在问题及时整改。职能部门按照制度和流程落实监督检查并有改进措施。

【A】符合“B”并 职能部门按照制度和流程落实监督检查对存在的问题与缺陷追踪评价有改进成效。

郓城县诚信医院临床用血申请报批及登记制度

1、临床经治医师须严格掌握输血适应症，遵照合理、科学的原则，制订用血计划，不得浪费和滥用血液。

2、凡患者血红蛋白低于60g/L（非手术）、70g/L（非手术）属输血适应症，患者病情需输血治疗时，由经治医师决定需输血量、成份、性质。逐项填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前（急诊用血及时）送交检验科。

3、决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并由医患双方在《输血治疗同意书》上签字。《输血治疗同意书》载入病历存档。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医务科或业务副院长同意、备案，并记入病案。

4、亲友互助献血由经治医师对患者家属进行确认，出具证明，到菏泽市中心血站采血点无偿献血，由血站进行血液的初、复检，并负责调配合格血液。

5、临床输血一次用血、备血量超过4单位至8各单位时要履行报批手续，经用血科室主任签名批准方可用血，超过10单位的，经治医师申请，由经用血的科室主任签名后，报医务科或医院主管领导批准。急救情况可先用血，后应补办手续。

6、经治医生/护理人员采集血样连同输血申请单送交到血库工作人员手中，双方进行逐项核对。核对信息无误，血样验收合格，血库工作人员方可接收，并立即登记。登记信息必须齐全。

7、病人的配血血样、库血的送检、核对、接收必须由具有职称的医务人员完成，护工、实习生或无职称人员不得送检、核对、接收。

8、认真做好血液的入库登记，按不同品种、血型、规格和采血日期（或有效期）分别存放于专用冷藏设施内贮存。经办人签名并签署入库时间。

9、检验科工作人员严格按输血申请单的要求进行交叉配血试验并复检确认结果，认真逐项填写输血申请单（报临床科室与财务科）与输血登记表（血库存档）。

10、交叉配血试验完成后，检验科工作人员须及时通知需用血科室到检验科取血。取血、发血双方必须共同查对无误，共同签字，方可发出血液。无双方共同签字确认，不可发出库血血液。严格按《临床输血技术规范》的要求用血，逐项填写患者输血反应回报单，返还血库存档。输血申请单贴入病历存档。

郓城县诚信医院血液储存管理制度

1、血液红细胞库存下限基数：A型10单位A型10单位0型10单 位AB型6单位

2、血液红细胞库存上限基数：A型50单位B型50单位0型50单 AB型16单位

3、储血冰箱每周75%酒精消毒一次，每月做一次细菌检测。

4、冰箱每年一次保养。

5、储血冰箱每日四次温度记录，出现故障后，有检修’恢复记录及血 液保存处理的记录。

6、分型按序排放，各型血液存放有明显标志

7、储血冰箱内严禁存放其他物品。

血液入库管理

1.血液来源于菏泽中心血站，血液申购有计划，血液库存有基数。

2，血液接受有査对，血液接受者要认真査对血袋标签上血站的名称

及其许可证号，献血者姓名（或条形码）丨储存条件.血袋内是否有 凝块.溶血.变色.充气.浑浊.絮状物等现象，检査合格后双方签字。

3，血液原始资料的保存，对所有申购的血液原始资料要建档保存，包括申购计划，送血清单，验收单、入库单，出库单等。

血液出库管理

1、严格査对制度，发血时严格查对血型^数量.用血单位及各种报告 单。

2、入出有序，血液的发放除临床医师因治疗原因有特除要求外，严 格进守先进先出的原则，以保证有效出血。

3、严格执行发血回执制度“发收双方签名，以示血液合格收取，并 有可追踪性。

4、血液出库不得再入库，特殊原因可代保存但不超过24小时。

4.18.4.2 有输血前的检验和核对制度实施记录及时、规范并保存。

【C】 1.有输血前的检验和核对制度实施记录及时、规范且保存。

（1）凡遇输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血的患者应告知患者 并建议筛选不规则抗体。

（2）按照要求规范开展输血前检验项目血型包括RhD交叉配血、输血感染性疾病免疫标志物等指标。

（3）交叉配血必须采用能检查不完全抗体的介质或实验方法。

（4）血液发出后受血者和献血血标本于2℃6℃保存至少7天。（5）输血前两名医护人员再核对交叉配血报告单及血袋各项内容执行双人、双核对、签字制度。

2.临床输血记录合格率和保存完整率为100%。

【B】符合“C”并 科室能按照制度和流程要求检查落实情况对存在问题及时整改。【A】 符合“B”并 职能部门按照制度和流程落实监督检查对存在的问题与缺陷追踪评价有改进成效。

输血前检验制度

1、受血者必须在输血前做ALT、HBsAg、抗-HCV、抗-HIV1/

2、梅毒 等检查，结果贴病历中。

2、急诊输血患者应在输血前留取血标本待查，准确记录抽取标 本期及时间，输血申请单上注明“结果待报”，检验报告出来后入病历。

3输血前按规定检验：ABO正反定型，RH(D)血型，不规则抗体，交 叉配血。

4、交叉配血标本必须是输血前三天之内的。

核对制度

1、严格执行《血标本的采集与送检管理制度》，防止张冠李戴。

2釆集血标本之前需仔细核对《临床输血申请单》与患者腕带资料是 否一致，二者有矛盾不得采集血标本

3釆集血标本时呼唤患者姓名、核对床号和床头卡

4采血后必须在离开床边之前在试管上贴上条形码。

5、血库工作人员与送检医护人员要逐项核对《输血申请单》和受血 者血标本标签

6、血标本符合要求后，血库工作人员与送检医护人员双方在血标本登记本上签名确认

输血“三查七对”制度一、三查

1、查血液包装有无破损，血液有无渗漏和血袋标签的内容是否齐全清楚。

2、查血液质量，有无变色凝块溶血等。

3、查输血器材，即输血器效期，有无漏气，有无污染。

二、七对：核对以下诸项在标本管、申请单、配血报告单及取血单上是否一致。

1、核对病人姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、血型。

2、核对献血员姓名或条形编码、血型、血液品种、血量、采血日期、配血结果

4.18.5.2 对血库领出血液进行检查核对。（★）

【C】

1.按照规定的流程检查从血库领出血液，做到准确无误。

（1）按规定检查从血库领取的血液必须核对已和受血者作过交叉配血试验的血袋，并确认受血者是否正确。

（2）血液发出前，必须书面确认用于输血的血液，及供血者和受血者的血型无误。

（3）血液发出前，还要检查全血和成分血是否发生溶血、是否有细菌污染迹象，以及其他肉眼可见的任何异常现象。

2.由输血科发血者和临床科室领血者共同按规定流程执行核对。

【B】 符合“C”，并

输血科与临床科室按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。

【C】 【A】符合“B”，并

职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。

血液发放和输血核对制度

为保证临床用血安全，根据《中华人民共和国献血法》和《医疗机构临床用血管理办法》，制定本制度。严格核对核查是保证输血安全的重要措施，应贯穿于输血相关的各个环节，各部门工作人员必须严格执行。

一、输血申请

经治医师应认真填写输血申请单，逐项填写患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、病室、床号等患者识别信息，准确填写患者血型，认真填写临床诊断、输血指征，准确填写既往输血史，是否孕产妇、第几孕第几产，患者主要的血液化验指标，准备输入的血液成分和输入量等。

二、受血者血样采集与送检

1、确定输血后，护理人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、床号、血型和诊断，采集血样。

2、由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科（血库），双方进行逐项核对和验收。

三、血型检测和交叉配血环节

1、实验室人员按照化验单对患者身份进行识别和准确核对。按照化验单对血样标本进行认真核对。

2、对患者的血型进行正反定型，一人当班的时候自己进行复查，两人当班时，由第二人进行复查。确保血型定型结果准确无误，正确率100%，误差率0%。

3、交叉配血时，输血科（血库）要逐项核对输血申请单、受血 者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常规检查患者Rh(D)血型（急诊抢救患者紧急输血时Rh(D)检查可除外），正确无误时可进行交叉配血。

4、两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对；一人值班时，操作完毕后自己复核，并填写配血试验结果。

四、血液入库核对

1、全血、血液成分入库前要认真核对验收。核对验收内容包括：运输条件、物理外观、血袋封闭及包装是否合格，标签填写是否清楚齐全（供血机构名称及其许可证号、供血者姓名或条型码编号和血型、血液品种、容量、采血日期、血液成分的制备日期及时间，有效期及时间、血袋编号／条形码，储存条件）等。

2、输血科（血库）要认真做好血液出入库、核对、领发的登记，有关资料需保存十年。

3、做好储血冰箱等的温度观察和记录，每日三次。

五、发血环节

1、配血合格后，由护理人员到输血科（血库）取血。

2、取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。

3、凡血袋有下列情形之一的，一律不得发出：

（1）标签破损、字迹不清；（2）血袋有破损、漏血；（3）血液中有明显凝块；（4）血浆呈乳糜状或暗灰色；（5）血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；（6）未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；（7）红细胞层呈紫红色；（8）过期或其他 须查证的情况。

4、血液发出后，受血者和供血者的血样保存于2－6℃冰箱，至少7天，以便对输血不良反应追查原因。

六、输血环节

1、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。

2、输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。

3、输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理

2013年血库自查自纠报告

1、设备维护保养方面：原来的设备维护保养记录不够真实，有造假痕迹。储血冰箱均为近几年购置，2012年前我科对设备维护保养没有重视，为了充实设备维护保养材料，补充了、2012年前的设备维护保养记录。

2、输血不良反应上报量少，以后加强对输血不良反应的培 训，重视输血不良反应的及时上报，以便分析输血不良反应 的原因，釆取防范措施，保证输血安全。

4、储存标本的普通冰箱温度计显示超过允许范围。经比对 储存标本普通冰箱温度计损坏，是我们工作的失误，观察不 仔细造成。

以后要加强工作的责任心，尽职尽责做好每一项工作，保 证输血工作不出任何差错失误