慢病管理流程_慢病管理流程图

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XXXXXX卫生院慢病管理流程（试行）

1、门诊医生（乡村医生）对35岁以上病人首诊必须测血压，且记录在门诊日志上

2、门诊医生对刚刚确诊的慢病给予建立慢病随访表，并完整填写好第一次随访后交予相应村责任医生

3、乡村医生对刚刚确诊的慢病给予建立档案及随访表，并立即上报责任医生

4、各责任医生接到新的慢病随访表后，立即将该慢病患者资料统计入慢病统计表中进行管理

5、各责任医生对责任村的慢病进行管理、随访，确保数据准确，管理到位，一年必须至少四次面对面随访，不定时电话随访，对病人进行用药、膳食指导。

6、各村卫生站每月30日前将健康档案及慢病管理相关统计资料上报责任医生，各责任医生在核实资料无误后必须在每月5日前对上月的慢病管理情况进行统计汇总上报办公室，包括该月新增的慢病以及所有慢病的随访次数

7、各责任医生、乡村医生对责任村的相关资料必须保证无缺项、漏项，且无逻辑错误，签字规范