慢病干预方案(更新)_慢病干预方案

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*社区卫生服务中心 慢病干预工作方案

为创建慢病防控示范社区工作，探索适合慢病社区干预模式，根据社区实际情况，我们将慢病作为该社区优先干预的疾病，探索以社区为平台，以健康教育和健康促进为基本手段，以个体化的高血压.糖尿病、冠心病、脑卒中患者管理为主要措施的社区慢病防治模式。

一、目标

（一）积极开展社区健康教育，提高社区慢病知晓率和行为改变率，增强慢病患者自我管理的意识和效果，降低高危人群中危险因素水平。

（二）积极开展人群高血压筛查，建立35岁以上人群首诊测血压制度，提高高血压筛查和高血压早诊早治的比例。

（三）提高社区医务人员慢病防治理论和技能，加强社区慢病患者和高危人群的随访管理，控制患者高血压，高血脂和体重增长，提高高血压的规范管理率和控制率，降低高血压患者心血管事件和脑卒中等并发症的发生率和死亡率。

二、社区慢病患者的检出

（一）35岁以上病人首诊测量血压：我社区卫生服务中心门诊对首诊就诊的35岁以上患者测量血压，以早期检出高血压患者。

（二）人群血压普查，以社区居委会为单位，开展辖区

人群高血压普查，检出辖区慢六病患者，特别是无症状高血压患者。

（三）健康体检：对社区60岁以上老人和慢病患者每年进行一次健康体检，与随访相结合。

三、社区慢病干预的主要内容及措施：

高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中干预分为非药物干预和药物干预。非药物干预主要通过改善高血压.糖尿病患者及其高危人群的不合理生活方式，降低危险因素水平，达到预防和控制目的。非药物干预包括合理膳食，控制体重，体育锻炼、戒烟、平衡心理等内容。

四、社区慢病干预的工作措施：

（一）每季度为社区居民举办一次健康知识讲座，由社区医生等专业人员讲授慢病防治知识，重点强调慢病的危险因素，规范用药和血压监测的重要性等。

（二）设立社区慢病健康宣传栏（每月1期），发放宣传材料。宣传合理膳食、适量锻炼、控制体重、心理平衡及戒烟知识。

（三）给患者提供定量盐勺和戒烟戒酒药物等适宜技术。

（四）开展慢病病人管理及药物治疗。

对每名慢病患者及时建立慢病档案，按要求定期对慢病患者进行随访管理，认真填写《慢病随访卡》并随时记录和更新病人的病情变化，根据患者实际情况发放健康教育处方。

指导患者进行自我管理。

五、评价与考核

（一）慢病病人的发现

1、有社区慢病病人病例.分类管理

2、社区慢病病人输入微机管理

3、建立35岁以上病人首诊测量血压制度。

（二）健康档案建立与管理

1、社区居民健康档案建档率65%。

2、慢病病人规范管理率50%，控制率30% 3．35岁以上首诊血压监测率95% 4．60岁以上老人筛查率70%

（三）干预过程评价

1、举办慢病健康知识讲座至少每年四次，要求有讲义.图片及相关记录。

2、设立社区慢病宣传栏每月1期，制定慢病防治转单，通过居民委会和服务站等发放社区人群。

3在每月举办一次慢病知识讲座和健康生活方式讲座义诊活动等活动。

4、参与慢病病人建档管理的人数每月有一定数量的递增。

*社区卫生服务中心

2016年1月5日