走失高危情况告知书_患者走失风险告知书

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绥阳县人民医院

住院患者走失高危情况告知书

尊敬的 家属：

由于患者疾病因素（痴呆或精神异常，记忆力减退，定向力障碍等认知功能缺陷）、精神状态（出现幻觉或妄想，有焦虑或抑郁）、既往有走失现象以及治疗疾病的药物影响（如镇静安眠药、血管活性药物等作用）。即便医护人员按照常规要求管理，患者仍然难免有发生走失的可能，特此告知。

为保障患者的人身安全，避免患者走失给家庭及社会带来压力，请家属配合医院做好以下工作： □ 坚持佩戴手腕带 □床头卡等处设警示标识

□ 家属24小时陪伴，患者不得单独外出 □ 离科活动要向医生请假 □ 其它：

家属签字：

与患者的关系：

告知护士签字：

日期：