医疗风险预警及医疗缺陷管理办法_医疗缺陷管理办法

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医疗风险预警及医疗缺陷管理办法

一、总则(一)目的为了进一步增强全院职工特别是医务人员的医疗安全保障意识和医疗风险防范意识,强化医疗安全的监控机制，更有效地防止医疗缺陷的发生，特制定本办法。

(二)范围

全院职工，尤其是医务人员，在实施诊断、治疗和其他服务的过程中，由于“医疗行为不规范“或“不作为”而发生的任何有可能导致医疗纠纷、医疗事故出现或可能导致医院(经济、名誉等)受到损害的医疗事件，无论患者与家属有无投诉，都属于医疗风险的预警及缺陷管理范围。

(三)原则

医疗风险预警工作要遵守“以病人为中心”的服务宗旨，以强化医疗质量管理为主要内容，以医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范为准绳，以深挖细查质量要素的各方面、医疗过程的各环节中存在的安全隐患为主要手段，以及消除安全隐患并警示责任人从而确保医疗安全为目的。

(四)要求

医疗风险预警工作分院、科两级进行。医院及各职能部门、各临床科室，应各司 其职、各负其责，全面抓好落实。

二、医疗风险和医疗缺陷的概念

（一）医疗风险：是指存在于医疗机构内部的、可能会导致医院和患者各种损失和伤害的不确定事件。

（二）医疗缺陷：是指医院在医疗、护理、服务及管理过程中的不完善，导致医疗服务质量不足或患者对医疗服务的不满意。

三、医疗风险预警分级

根据在工作或医疗活动中责任人因失误造成的医疗缺陷的性质、程度及后果，将医疗风险预警项目分为四级。除《医疗缺陷标准》所述情况外，应酌情根据总原则对事件进行分级。

(一)一级医疗风险预警项目

一级医疗风险预警项目主要是指科室及各部门自身发现的违反各项规范要求(主要指医疗缺陷标准的轻、中度缺陷，未达到缺陷上报的标准)，尚未造成患者向院方投诉或导致医院（经济、名誉等）受到损害等不良后果的行为。

(二)二级医疗风险预警项目

1、各行政职能科室对临床各科室和部门检查中发现的违反各项规范要求，尚未造成患者向院方投诉或导致医院（经济、名誉等）受到损害等不良后果的行为。

2、各科室或部门在医疗活动的过程中经自查发现的违反各项规范要求，按照医疗缺陷的级别划分为重度的医疗缺陷，尚未造成患者向院方投诉或导致医院（经济、名誉等）受到损害等不良后果的行为。

3、各科室或部门在医疗活动的过程中将日常工作中存在的不足上报各相关行政职能部门的情况。

(三)三级医疗风险预警项目

1、科室及各部门违反各项规范要求，引起患者向院方投诉。

2、严重医德医风事件，被新闻媒体曝光，造成医院声誉的毁损。

3、发生严重医院内感染、收治多名传染病病人、多起因药品引起不良反应等群发性、突发性公共卫生事件。

（四）四级医疗风险预警项目

重大医疗事故或医疗纠纷或其他重大安全事故，严重损害医院利益、医院无法解决，须交上级主管部门、法院鉴定和仲裁。

四、医疗风险预警程序

（一）一级医疗风险预警程序

各科室和部门自查存在的一级风险预警项目，由各科室和部门在《医疗风险（缺陷）登记本》上进行如实登记，在每月科室质量小组会议上进行讨论、总结分析、提出整改措施并负责处理和落实，每季度填写“医疗风险（缺陷）季报表”上报各相关职能科室。

（二）二级医疗风险预警程序

1、行政职能部门均有权力和义务在日常工作中检查、发现医疗风险预警项目内容，进行处理或交由相关部门处理。由各行政职能部门进行登记、处理、总结、反馈信息、提出整改措施并负责督促相关科室落实、整改。

2、各科室或部门在医疗活动的过程中经自查发现的违反各项规范要求，按照医疗缺陷的级别划分为重度的医疗缺陷，科室主任（或护士长）须在发生医疗缺陷后2个工作日填写“医疗风险预警个案上报表”上报相关职能部门，并由各科室和部门在《医疗风险（缺陷）登记本》上进行如实登记，进行处理、总结、提出整改措施并负责落实，相关职能科室或部门负责督促。

3、各科室或部门在医疗活动的过程中均有权力和义务将日常工作中存在的不足上报各相关行政职能部门，相关行政职能部门对反映的问题进行调查，填写“医疗风险（缺陷）个案情况调查及处理意见书”，并将处理意见反馈给相关科室，提出整改措施并负责督促落实。

（三）三级医疗风险预警程序

1、科室及各部门违反各项规范要求，引起患者向院方投诉，大致分为以下几种情况：

（1）如为医疗投诉，医务科向相关责任科室下达《医疗投诉受理通知单》，按照医疗投诉处理程序进行处理。在调查和核实了相关情况并确认存在医疗风险预警项目（医疗缺陷）后，向相关责任科室下达《医疗缺陷限期整改通知书》。医务科接到其他类别的投诉，转交和协助相关行政职能部门进行处理。

（2）如为服务态度的投诉，由组织人事科负责处理。（3）如为物价投诉，由医保办、财务科负责处理。

2、发生严重医院内感染、收治多名传染病病人、多起因药品引起不良反应等群发性、突发性公共卫生事件时，启动相应的应急预案，积极进行处理。

（四）四级医疗风险预警

出现四级医疗风险预警项目，启动我院医疗风险预警方案，组织我院的医疗风险预警小组成员针对个案进行总结、分析，提出处理医疗风险的方案，尽最大努力减小损失的程度。

四、处罚原则与人员责任

（一）处罚原则

1、根据警示等级，参考情节轻重、本人态度和一贯表现，确定处罚额度。

2、区别直接责任人、间接责任人在复合原因造成的后果中应承担的责任，并给予相应处罚。

3、对于受到医疗安全警示的个人、科室和部门，坚持教育为主、处罚为辅的原则。

（二）责任的划分

1、直接责任人员：指责任人的行为与风险（缺陷）或病员的不良后果之间有直接的因果关系，是对缺陷或不良后果起决定作用的人员。

2、间接责任人员：指责任人的行为与风险（缺陷）或病员的不良后果之间有间接联系，是造成缺陷或不良后果的条件而不是起决定作用的人员。

3、在由复杂原因造成的缺陷或后果中，分别根据他们在造成风险（缺陷）或不良后果过程中所起的作用，确定其所负责任的大小。

4、具体实施人员的直接责任与指导人员的直接责任。如果是具体实施人员受命于指导人员实施的行为，或在实施中实施人员提出过纠正意见，未被指导人员采纳而造成风险（缺陷）或不良后果的，由指导人员负主要责任。如果实施人员未向指导人员如实反映病人情况或拒绝执行指导人员的正确意见而造成风险（缺陷）或不良后果的，实施人员应负主要责任。

如果是具体实施人员提出了违反有关法规(含规章制度)的主张、做法，由于指导人员轻信并同意实施或具体实施人员明知受命于指导人员所实施的行为违反有关规章制度，但不向指导者反映，仍继续实施而造成风险（缺陷）或不良后果的，具体实施人员和指导者都要负直接责任。

5、责任范围和直接责任的关系

如果风险（缺陷）责任不属于责任人法定职责或特定义务范围，责任人对其不良后果不负直接责任。如果分工及职责不清，又无具体制度规定，则以其实际工作范围和公认的责任作为认定责任的依据。如无特殊需要，责任人无故擅自超越职责范围进行 诊疗，造成事故的，也应追究责任。

六、医疗风险（缺陷）的经济处罚

（一）对造成医疗风险（缺陷）的责任人、科室、科主任（或护士长）应根据责任程度及造成的不良后果，给予一次性罚款处罚；如无主任或护士长的科室，则对科室进行处罚。

（二）具体处罚为：

1、出现一级医疗风险项目和二级医疗风险项目中的科室自查上报的重度缺陷，由科室内部进行处理、总结、整改。

2、出现二级医疗风险项目，如为轻度缺陷，对责任人作一次性处罚50元处理；如为中度缺陷，对责任人作一次性处罚200元处理；如为重度缺陷，对责任人作一次性处罚500元处理，同时对科主任或护士长作一次性处罚100元处理。

3、行政职能部门进行的检查中发现科室在自查中发现的重度医疗缺陷未及时上报的情况，对责任人作一次性处罚500元处理，同时对科主任或护士长作一次性处罚500元处理。

4、出现三级或四级医疗风险项目，如为轻度缺陷，对责任人作一次性处罚200元处理；如为中度缺陷，对责任人作一次性处罚500元处理，同时对科主任或护士长作一次性处罚100元处理；如为重度缺陷，对责任人作一次性处罚1000元处理，同时对科主任或护士长作一次性处罚300元处理。

(三)如发现的医疗风险项目（缺陷）达到医院质量考核扣款或扣分的标准，则按《医院质量考核标准》进行处罚。

（四）不认真履行岗位职责，造成不良影响，情节严重或给病人造成严重后果者给予待岗、解聘等处理。

（五）引起医疗纠纷和医疗事故争议，且需要协商解决的医疗缺陷或由医疗事故鉴定认定的医疗事故，因发生医疗费用的减、免或补（赔）偿行为，除了给予相关责任人一次性罚款处罚外，再根据我院《关于医疗事故及医疗事故争议的赔偿办法》，由个人、科室及医院分担相应的经济责任。责任个人承担的经济部分，如果赔偿数额巨大，个人一次性支付确有困难的，先由医院垫付，再逐年还清。科室承担的一次性罚款和分担的经济责任，在科室奖金中扣除。

七、医疗风险中存在缺陷的整改

（一）院领导负责监督和考核相关职能部门的工作。

（二）职能部门应检查、监督责任部门(或人)对医疗缺陷的整改情况，对于完成情况予以验证并备案。如未按要求完成整改，则由原有预警级别升级加以处理，并加大督查力度，直至缺陷整改完毕。

（三）院学术及医疗事故鉴定委员会、质量管理委员会定期对医疗过程中存在风险进行总结、分析、提出整改措施，由相关科室和部门进行整改和落实。

附件一：医疗缺陷标准 附件二：医疗风险预警个案上报表

附件三：医疗风险（缺陷）个案情况调查及处理意见书 附件四：医疗风险（缺陷）季报表

附件五：医疗风险（缺陷）检查、处理记录表 附件六：医疗风险（缺陷）情况季度汇总表