医保审计技术方法_审计技术方法考试

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医疗机构虚计药品用量套取医保基金的技术方法

我市审计局在对医保费用报销情况总体把握的基础上，创新思路，以县区为单位，将辖区内医疗机构同类药品用量与区（县）级医院的药品用量分类进行对比，通过查找药品用量异常的医疗机构和品种，精确锁定审计疑点，查处套取医保基金的问题，取得了事半功倍的效果。

一、审计思路

通

过对医疗机构和上述背景的分析，发现医疗机构虚计药品用量存在以下特征：

一是多为常用药品，符合常规诊疗规律，容易通过医保部门审查。

二是单价相对较高，一般以注射液为主，便于虚构住院治疗情节。

三是部分药品报销用量异常。一般在区（县）辖区，区（县）级人民医院技术最优良、设备最先进、业务收入最高、就诊人次最多，相应的药品用量也应最大。如以重庆市某县为例，县级人民医院2011年业务收入、就诊人次均占辖区医疗机构的25%以上。

基于上述分析，如果某一区（县）辖区内某一医疗机构的常规药品用量接近于区（县）级人民医院的用量，则可能存在虚计药品数量的疑点。可按照医疗机构某一药品在医保报销数量占区（县）级人民医院报销数量的比例设定一个指标线，如达到区（县）人民医院的50%，作为该药品可能存在用量疑点的判断条件，查找出某一药品报销数量占区（县）人民医院报销数量比例较大的药品，就可以直接延伸调查医疗机构该药品的购销存情况，核查是否存在虚增药品用量的问题。运用这个思路，不需要对医院业务系统的数据进行复杂繁琐的清理和分析转换，简便易行，锁定疑点直接准确。

二、审计步骤

步骤一：以医保号、结算号、医院号作为关键字，关联医疗费用明细表、病案登记表、诊疗记录表、个人信息表和医疗机构信息表，生成2011年的《住院病人药品费用清单》。

类SQL语句为：

SELECT distinct t1.医保号,t4.姓名,t1.医院号, t5.医院名称,t1.结算号,t2.入院日期,t2.出院日期,t1.发生日期，t6.收费类别名称，t1.收费项目代码, t1.收费项目名称, t1.规格,t1.单位,t1.数量,t1.单价,t1.收费金额 into 住院病人药品费用清单 FROM 医疗费用明细表 t1

inner JOIN 病案登记表 t2 ON t1.医保号= t2.医保号 AND t1.医院号=t2.医院号 AND t1.结算号=t2.结算号

inner join 诊疗记录表 t3 on t1.医保号= t3.医保号 AND t1.医院号=t3.医院号 AND t1.结算号=t3.结算号

INNER JOIN 个人信息表 t4 on t1.医保号=t4.医保号

INNER JOIN 医疗机构信息表 t5 on t1.医院号=t5.医院号

INNER JOIN 收费类别表 t6 on t1.收费类别代码=t6.收费类别代码

where year(t1.发生日期)=2011 and t4.人员身份 in('在职','退休')and t1.收费金额>0 and t3.医疗类别 in('本地住院','外地住院')and t6.收费类别名称 in('西药费','中药费','中草费','中成费')

步骤二：以医院名、收费项目代码和收费项目名称进行分组，分类统计出每家医院每种药品 2013年收费的总数量和总金额,生成《各医院住院病人药品收费统计表》。

类SQL语句为：

select 医院号,医院名,收费项目代码,收费项目名称，规格，单位, sum(数量)as 总数量, sum(金额)as 总金额 into 各医院住院病人药品收费统计表 from 住院病人药品费用清单 group by 医院号,医院名称，收费项目代码,收费项目名称 order by sum(金额)desc

步骤三：将各家医院每种药品全年的收费数量与区（县）人民医院对应药品的收费数量进行对比，运用自连接查找出收费数量比例达到区（县）人民医院对应药品收费数量50%以上的医院和药品，生成《药品收费数量疑点表》（根据审计实际，可对上述比例自行设定）。

类SQL语句为：

Select t1.医院名,t1.收费项目代码,t1.收费项目名称，t1.规格,t1.单位,t1.总数量 as 其他医院收费数量,t2.医院名,t2.收费项目代码,t2.收费项目名称，t2.规格,t2.单位,t2.总数量 as 人民医院收费数量,(t1.总数量/t2.总数量)as 收费数量占人民医院收费数量的比例

from 各医院住院病人药品收费统计表 t1

inner join 各医院住院病人药品收费统计表 t2 on(t1.收费项目