多重耐药菌协作_多重耐药菌管理协作

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多部门共同参与多重耐药菌感染管理的合作制度

为加强对多重耐药菌的医院感染管理，有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，保障患者医疗安全。医院设立加强多重耐药菌管理的多部门协作小组，由分管院长负责，成员为医务科、护理部、院感科、检验科、药剂科及主要临床科室主任组成。本着加强各部门间在预防控制多重耐药菌感染的管理工作时的统筹运作和协调联动，医院制定了此协作制度，具体内容如下：

一、加强多重耐药菌感染管理的多部门协作工作在分管院长领导下、由医务科统一协调管理。

二、在多重耐药菌感染监测与防控工作中，检验科、院感科、临床、药剂科各自职责明确。发现耐药菌感染，检验科立即电话通知院感科和相关的临床科室，并在报告单上注明后再发出；院感科做好记录并到临床科室与科主任和护士长沟通，指导临床科室落实防控措施；药剂科指导合理用药。

三、临床科室：

1、加强医务人员手卫生。严格执行《医务人员手卫生规范》，医务人员在直接接触患者前后、进行无菌技术操作和侵入性操作前，接触患者使 用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。

2、在标准预防的基础上，严格实施隔离措施，预防多重耐药菌传播。尽量选择单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或定植患者安臵在同一房间。隔离房间或床头应当有隔离标识（蓝色），在患者的医嘱中也注明多重耐药菌，提高医务人员的警惕性。

3、与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温表、输液架等要专人专用，并及时消毒处理。轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。

4、医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊多重 耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。

5、严格执行无菌技术操作和标准操作规程，避免污染，有效预防多重 耐药菌感染。

6、加强多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗环境的清洁、消毒工作。

7、严格执行抗菌药物临床使用的基本原则，切实落实抗菌药物的分级 管理，严格执行围术期抗菌药物预防性使用的相关规定，避免因抗菌药物使用不当导致细菌耐药的发生。

8、患者隔离期间要定期监测多重耐药菌感染情况，直至临床感染症状 好转或治愈方可解除隔离。

9、各科室院感管理小组每月对存在问题或缺陷进行分析讨论，制定整 改措施，有落实情况记录，体现持续改进。

四、药剂科

1、有抗菌药物合理使用管理组织与制度；有分级管理制度及具体措施。

2、定期向临床医师提供最新的抗菌药物敏感性总结报告和趋势分析，正确指导临床合理使用抗菌药物，提高抗菌药物处方水平。

3、有临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率年度统计分析（细菌室协助完成）。

4、有临床治疗性使用抗菌药物种类与微生物检测种类年度统计分析（细菌室协助完成）。

5、各种形式的抗菌药物合理使用及分级使用相关知识培训和考核，记录详实。

6、每季度公布各科室使用抗菌药物情况，并有促进抗菌药物合理使用的考核机制。

7、有围手术期抗菌药物的预防性使用规定并落实；有I类手术预防性抗菌药物使用规范。

8、每季度对各科室抗菌药物使用中存在问题或缺陷进行分析讨论，对落实情况体现持续改进。

五、细菌室：

1、发现多重耐药菌感染患者和定植患者后，应当在第一时间报告相关临床科室和感染办（并有记录），以便采取有效的治疗和感染控制措施。

2、有细菌耐药监测机制和预警机制，每季度向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势。

3、每季度公布ICU、呼吸科、儿科等重点科室前五位的医院感染病原微生物名称和耐药率。

4、每季度对各科室微生物送检情况及细菌耐药检测中存在问题或缺陷进行分析讨论，对落实情况体现持续改进。

5、每季度有细菌耐药监测变化趋势图和抗菌药物敏感性报告。

六、医院感染办公室：

1、接到细菌室的报告后随机到科室督查耐药菌感染控制制度落实情况。

2、对存在问题及时指出甚至处罚，对改进情况进行跟踪、督查，落实，体现持续改进。

3、每季度对各科室抗菌药物合理使用（包括围手术期）、微生物送检情况及细菌耐药检测中存在问题或缺陷进行分析总结，对落实情况体现持续改进。

4、制定培训计划，并不定期以各种形式对全院医护人员和微生物检验人员进行预防多重耐药菌危险因素、流行病学及控制措施进行培训，并对培训效果有追踪总结，通过耐药菌感染率体现防控的有效性，资料详实。

5、每半年召开一次加强多重耐药菌管理的多部门协作联席会。主要包括以下内容：医院病原体检出与细菌耐药监测情况；医院感染病人的微生物检测情况；药剂科根据抗菌药物专项治理指标提出不同抗菌药物的管理办法:预警、警告、限制等；院感科对多重耐药菌的医院感染防控改进建议等；临床科室提出具体执行环节的困难和建议等。

6、通过多科室的共同协作，切实做好多重耐药菌感染的预防与控制工作。

大同县医院感染办

2013年6月