个体诊所药品“两打两建”专项检查表_诊所药品清单表格

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个体诊所药品“两打两建”专项检查表

个体诊所名称：

1、药物品规数： 请列出使用的药品目录：（可附表）

2、是否组织药品采购、验收、调配、使用岗位人员进行《医疗机构药品监督管理办法（试行）》的培训。□是□否

3、是否从非法渠道购进药品□是□否

请罗列药品进货单位：（可附表）

4、是否查验药品、器械供货方的证照（营业执照、药品经营许可证或药品生产许可证、GSP或GMP证）□是□否，未查验内容

5、是否查验购进药品的批准证明文件。□是□否

6、是否查验核实药品供应方销售人员持有的授权书原件和身份证原件，并留存复印件。□是□否

7、是否与药品供应方签订购货合同和质量保证协议。□是□否

8、是否保留药品购销凭证、药品出厂检验报告单等。□是□否

9、药品库存条件是否符合药品储存要求。□是□否

10、是否配制院内制剂。□是□否

11、是否代客煎药。□是□否

12、是否建立药品的购进、验收、储存、养护、调配、使用及不良反应报告等环节的质量管理制度并参照执行。□是□否

13、自查发现的问题描述：（可附页）

被检查人：联系电话：监督人员：、检查日期：