遗失声明书_遗失声明书格式范文

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首发《出生医学证明》的遗失声明书

（湖南省张家界市永定区妇幼保健院）

当事人于年日在住院自娩

（剖宫产）一活男（女）婴，首发《出生医学证明》证号

因在遗失

现特申请补发，首发《出生医学证明》申请作废，望有关部门给予办理。

声明人手指印 201年月 日